每个人演讲在3分钟到5分钟之间，言简意赅，多一些时间来多几个角度来判断，另外是尊重，是对事不对人。

辩论题目叫做医生多点执业，能否推动医改进程？正方是支持的，能够推动的。我们的反方是多点执业不一定推动医改的。正方是主任级别的张强医生，他原来是同济大学东方医院的血管外科主任，现在是自由职业，他现在是两个点。我们反方是珠江医院的郭洪波郭教授。除了两位院长和两位医生之外，我们还有两位学者和媒体，正方的媒体是刘京京，他是一个媒体人，是一个记者，反方的也是一个学者，是王前强。除了正方和反方的立场鲜明之外，有两个特殊的嘉宾，他们不一定表达自己的立场，但是会表达一个观点，两个特殊嘉宾是廖新波，还有李小言。

在开始之前，我先说说这个活动的初期的想法，一直这个论坛有多方面的专家来发表观点，但是发表观点的时候，都是专家一边倒的的观点，我特别希望就一个有争议性的观点，由正方和反方一起比较彻底和深入地去进行探讨，我想起了一个事件。当时斯诺登泄露美国信息的事全世界报道了很多，我当时看美国的CNN，斯诺登是一个叛国者，另有一个说斯诺登是一个言论自由的自由战士，两个不同的观点，我们看到这个事情的两个方面，这是很好的，我们今天的讨论重点不在于谁是标准答案，哪个观点是正确的，但是提供了一个很好的思维方式，两个不同的角度的交锋，把判断留给自己。先请反方的曾其毅院长表达一下自己的观点，您觉得医生多点执业为什么不一定能够推动医改进一步的发展。

多点执业是一个新生事物，应该说在世界上不不管哪个国家，比如说我这个州在美国，我这个洲职业就是这个洲，不存在哪个点，医生和医院的关系不是职业各自的关系，而是聘用合同的关系，所以多点执业对医改的帮助不大。当然中国喜欢谈社会主义初级阶段，中国的现实的医生的执业点需被批准，多点执业可以打破这个单一的关系，同时这个点，患者与医院，与医生之间是三个关系没有理清楚，在国外和国际上，医生和病人只是两种关系，行政部门只考核执业资格，区域执业资格，医院物权去考虑。所以我们要实行多点执业，必然会带来一个思想上的混乱，对医改不一定有正面的影响。

曾院长的观点比较清楚，多点执业其实是医生和医疗机构之间的一种行政管理的关系，不一定是医改方面的关系。这是曾其毅院长的观点，我们请盘仲莹院长讲讲多点执业是否可以推动医改。

医改的核心目的是什么，核心的目的肯定是要提高医疗服务的公平性和可行性，这是毋庸置疑的。现在在医生的多点执业上，我觉得正好能够极大地推动和有利于这两个方向的问题的解决。现在我们知道公立医院的医生大部分都很难能够出来工作，他们由于执业管理的规定，基本上只能在公立医院服务，甚至出现了东部发达地区医疗技术很发达，西部和少数偏远地区技术问题得不到解决，医生多点执业的问题能够帮助这些医生在不完全离开公立体系，能够实现服务的增量，有效地解决或者有助于帮助来解决服务的公平性。

盘仲莹院长的观点也很清楚，以后医疗服务最稀缺的资源是好的医生，好的医生盘活了，可以解决看病贵和看病难，这是医改所需要的问题。现在我们请反方的郭洪波处长，请郭处长说说您的观点，从一个公立医院的中层干部的的角度来说。

我作为医院的一个中层，刚好是我分管的科研处方面的工作，我简单说说对这个问题的认识。刚才庄老师提到了整个医改最核心和最稀缺的资源是医生，现在的医生在现有的体制下，多点执业的话，势必会影响医生的精力，尤其是影响对本质工作的投入，而且也不能保证原本的医疗的时间，可是能够进行多点执业的医生通常是科室的骨干，是学科的中坚力量，他们不仅是肩负着医疗，还肩负着教学和科研的任务，这些精力缺失之后，势必对这个核心群体的成长，让他们再进一步向前行是不利的。

能够多点执业的估计是骨干力量，骨干力量精力有限，如果多点的话会导致精力的分散，这是我们郭洪波处长的观点。我们请正方的张强，张强原来就是一个大型医院的科主任，他离开了公立的系统，我说他下海，他说他上岸，张强在最近网络上也是挺红的，我们来请张强的亲身经历和对这个问题的看法。

我称之为上岸，是因为我们还原了医师职业的本性。从古代开始，华佗就是自由职业者，华佗不属于任何医院，全世界90%以上的国家的医生是有权利去选择开诊所，或者是合伙，或者是加入到医院。在我们中国，在解放以后，由于历史的需要，收编到编制内。这几年，随着老百姓对医疗需求的增加，我们目前的公立医院从事实上来看跟这个时代有点脱节，它满足不了老百姓对医疗的高质量的要求。

从我自己的经历来说，我在公立医院做了10年的科主任，我的主任医师已经是第9年了，应该说在公立体制中，我了解得非常深刻，为什么在这样的人家看来是一个既得利益者，为什么还要跑出来。这个跟我小时候的理想有关系，我很喜欢做一个很纯粹的跟病人打交道的医生。实际上在公立医院20多年，虽然我的很多的技能和经验都是在公立医院得到了培养，但是总觉得没有办法达到我理想的状态。最简单的例子，我认为一个医生，一个上午看50个病人的话，不管你的技术有多好，不管你的道德有多高尚，如果5分钟或者3分钟去打发一个病人，我觉得这是对病人的极不负责，虽然从内心来说是很想负责的，但是实际上3分钟或者5分钟看一个病人，是没有办法达到看病的标准，甚至不能算是看病，甚至还容易产生误解，所以我一直在寻求能不能按照我自己想象当中的职业状态，所以也在探讨。多年的执业给了我一些机会，我可以进行选择，相对来说，以前我是没有办法选择的，现在我选择了两个点，两个点都满足了我看病的理想的状态，我目前感觉还是挺好。

张强是多点执业的过来人，是年富力强，在公立医院应该是蒸蒸日上的状态，后来离开了公立医院。我记得张强曾经在微博或者是微信上说过一句话，他说很多话都被别人批评，但是他说过一句话，我觉得很有意思的，可以给大家听听。他说病人是选择医院去看病，还是选择医生去看病，如果选择医院去看病，这个医院的医生就是共同获益者，但是每个人都是风险的担当者。如果是选择医生本人，这个医生个人对病人的作用，他提出一个观点，我们看病人是选择医院去看病，还是选择医生去看病，这个很明显，如果是多点，看到就选择医生多了，如果是单点看，就选择医院多一点。我希望各位可以表态。听完两位医疗界本身的从业者的一些观点之后，我们再听听媒体和学者，他们从旁观者的角度来说说自己的看法，我们首先请反方的王前强王院长。

首先非常感谢能够让我们从相对的、比较个人化的思考来发表自己的观点。这个主题是医生多点执业能否推动医改进程，我个人的观点倒过来，只有推动了医改进程，才能够到医生多点执业，主要的理由有以下三个方面。

第一个，一个好的制度怎么能够落地需要有条件。首先这个好的制度必须是在这个立足体中一个强势的集团，它真正去推动才能起到作用。我们看一下，我们现实情况这个立足体中最强势的集团，一个是政府，毫无疑问，另外一个就是医院，包括像曾院长和这些代表。我个人认为，政府在推动这个事，我们廖厅长是政府的代表，也可能觉得有很多无奈的地方，因为公立医院，特别是要求多点执业大部分优秀的医生都在我们三甲以上的公立医院，但是真正的强势的地方，我认为是医院院长。而现在这个制度设计，恰恰是没有充分考虑到医院的利益。比如说一个医院的院长同意了这个医生多点执业了，医院有什么收益吗，我想想几乎没有收益，只有奉献，它得不到什么。真正阻碍这个多点执业的是医院，来自医院的领导，这个也是一个事实。

第二点，我们在这里需要关注的就是在现实中多点执业，我非常理解刚才盘院长和张主任，我认为你们是理想主义的，你们这种理想，我是很钦佩的，可能虽不能至，但是心向往之，没有办法落地，各个省刚开始试点，北京不到1%做多点设计和注册，江浙很多地方一年都是十几个人，更多是民营医院比较受欢迎，我们的三甲医院普遍不是特别支持，所以从实际的情况来说，可能也存在不支持的理由。

第三点，在多点执业另外一个原有的替代性的制度，就是我们通常讲的，叫做医生走穴，实际上这个多点执业已经在做，但是是处于灰色地带，他做了，但是在规定和制度上是不允许的，大家因为对病人和需要医生支持的医院来说是有利的，所以大家都做了。做了之后，实际上医生现在还在做，我们现在阳光化的医生多点执业，公开注册和公开合法行医为什么得到的支持不多，而真正灰色地带的，或者现在已经形成的情况，大家可能有一些不满意，有一些风险在，但是现在的医生接受，需要他来帮助做手术的医院接受，大家也保护他，这些为什么不可能被替代，其中一个最根本的原因，我认为就是新的医生多点执业，至少现有的制度来说是不完善的，所以没有办法去替代旧有的制度安排，也就是说，要替代需要有两个，一个是足够利益的引导，而现在的利益没有办法让张院长作出决定，我支持我的医生进行大规模的多点执业。第二个从政府的角度来说，可能也没有足够的强制力，政府有很大很重要的目的，实现医改目标，一个是让大家享受更公平的医疗服务，特别是基层，政府在这方面有想法的，但是强制力不够，甚至基本上是处于你可以让他去，也可以不让他去，所以我的观点是，只有进一步推动医改进程，包括深化一系列改革之后，还要要让公里医院真正享受到多点执业带给它的好处，才有可能真正推动这个政策。

王院长的观点非常特别，他的观点是说多点执业是因还是果的问题，你把因果互倒了，一个是利益的分配，另外一个就是政策的配套环境而导致，而不是在不合适的时候就开始多点执业。另外一个也是学者，也是一个媒体人，刘京京是一个媒体人，而且他一直都在医疗行业是很活跃的，我们请刘京京谈谈你的观点。

我现在要做的可能是深化一下前面盘院长和张主任提到的几点。第一点，盘院长刚才提到多点执业有助于盘活现在的医疗资源，我觉得其实意义不在于盘活资源，还在于在公立医院和民营医院形成更多的竞争。因为相对来说，如果医生可以多点执业的话，而私人医院又有机会把一些医生从原来只在公立医院行医，至少分一部分时间到私立医院来，这就是公立医院和私立医院的竞争。我认为现在公立医院最缺的这种形式的和私立医院的竞争，这种竞争对医改来说是非常有必要和好处的。

第二点，刚才张强医生说医生多点执业是回归医生的本性，我觉得不仅仅是回归医生的本性，我更多认为医生多点执业是一次对中国医生的训练和试炼。因为中国医生长久以来的思维模式和行为习惯已经习惯把自己塑造成一个属于单位，属于医院的人，而不是一个真正社会的医生。骤然之间，让我们大家变成自由行医，我相信从某种意义上说，卫生行政部门未必敢负这个责任，医生骤然之间的改换，也未必能够适应这个环境，我认为用多点执业作为中间的过度阶段，一个试水，我们现在的医生如果有心情往自由执业发展的，先通过多点执业试一试，看看是否可以适应，如果能够适应过来的，比如像张强医生这样的，让其他医疗机构的同事和其他医院的人看一看，这样的效果不错，有一个很好的带头作用。张强医生自己曾经也说过一句话，多点执业最大的阻碍其实不是卫计委，是他自己，我们可以想象他自己要克服多大的困难，要在自己以前的行为模式带来多大的转变，才可以适应多点执业这种模式。我觉得从以前的张强医生变成现在的张强医生，就是一次对中国医生从思想到行为的一次新的训练，而这种训练对我们医改来说恰恰是最大的改变，因为以前我们的各种医改制度的推出，有在钱上下功夫的，有在患者身上下功夫的，有在医院上下功夫的，但是我认为恰恰最缺的一点是怎么样改变中国医生的行为模式，我个人还欠缺了一步，其中多点执业，我认为是非常关键的一点。

刚才王老师我们应该先医改，医改各方面推进之后，多点执业应该是结果，我认为是反了，中国的改革，我认为从来不是一步到位的，一定是一小步一小步往前蹭，多点执业就是这么一个往蹭的过程，这个过程能够适应得了，社会可以看到，我相信卫生部门会有信心，患者会有信心，我们都往这个方向去努力，你要看到这个希望，说白了，趁早不往自由执业的方向走，我们医改索性干脆放弃这个领域，我们干脆走其他的道路，所以我说这也是一次试验。从某种意义上说是取决于大家对这个试验的态度，你是把它当做是一次事件呢，还是大家事不关己，我先静静看别人做，95%的人做成功了，我再往上涌，如果都这样的话，我相信不会成功的。而且刚才王院长还说，院长的利益很大，院长是既得利益者，从某种意义上来说，要引导院长，才可以让这个执业制度更好地发展下去，我恰恰认为，这个制度本身是事件的另外一个层次，和训练的另外一个意义，能够让医生懂得跟院长在一定程度上叫板和威胁，我并不认为中国的医生需要长久以来对院长的利益格局服从太过于紧密，我认为中国的医生应该有向院长叫板的精神，过去的制度的未必能够叫板得起来，但我认为多点执业至少给了一个初级叫板的机会，我觉得应该是抓住这个机会，而不是放弃这个机会。

两位第三方的角度，他们谈出来的观点跟我们从业者的角度是不一样的。

第二轮的问题，这个时候是自由的，正方和反方都可以说，你们谁愿意讲，都可以讲，多点执业到底是动了谁的奶酪，多点执业假如推动成功的话，谁得益，谁受损。

医生多点执业顶层设计的问题，在2009年卫生部出了一个关于医生多点执业的补充意见，补充意见中提到，如果机构间为了发展医疗资源，进行整合，机构之间可以拟协议，在这个协议项下的医生可以到按照这个规定到卫生行政部门做备案。在这个条款之下，我觉得其实给公立医院和私立资源在形成一种战略合作伙伴方面留下了一个空间，只不过很多公立医院现在觉得，这个具体的怎么样去实施，会不会一下子放走了自己太多的技术骨干。我可以说一下我们的医院的做法。我们在北京已经跟一些大型的公立医院进行了战略合作，包括北京大学总医院，北京三医院和安贞医院等等，跟我们进行了许多战略合作，他们没有流失他们的骨干人员，但是反过来，在和睦家医院这种工作和执业，对于院长也好，包括管理团队也好，我们希望更进一步，包括有的医院提出我们的住院医师，培训等等，我们想把和睦家加进来，让这些医生感受不同的体制之下，行医的体会，包括跟病人的沟通，医疗环境，这个是一个互动、互补的相互的提高，而不只是看到这个闸打开，洪水流出去，所有的人跑光，不是这样的。

我们觉得刚才正方的三位发言是很有代表性的，代表支持这个观点的一个社会主流的思潮。我觉得大家在谈这个问题的时候，不能混淆了概念。其实像我们张院长所说的多点执业，我在医院鼓励大家多点执业，你们都可以去，甚至领导班子有一些争论多点执业，我是坚决支持的。我们现在讨论的问题是多点执业对医改有没有作用，针对这个制度的设计去谈多点执业，这个概念很混乱，其实不是多点不多点的问题，我们还是要从单位人，组织人回归到公民，如果我们没有建立一个公民制度，还是单位人的话，我们谈多点执业是奢谈，那是不可能做好的。比如说，如果你多点执业，没有一个契约，如果我们医生跟医院，跟国家都是一个契约关系的话，你多点不多点的问题不大，你爱跟谁签约，就可以跟谁签约，只要你这个医院觉得对自己有利，你可以签约。

还有一个问题，我们在多点执业的时候，没有界定好，当然现在的中国医疗管理跟国际上不接轨，我们没有算成本，没有人关心真正的成本，特别是人的成本，中国的医疗，最近公布了一个数字，主任挂号费是8元，什么主任9元，提高了医疗收费这个概念没有清楚。一个主任的诊金，也就是挂号费，也就这么8—9元，你去谈多点执业跟医改就谈不上。这个话题比较敏感，如果我们不把上层建筑和顶层设计的制度理顺，去谈多点执业是比较困难的。

再补充一点，我们现在的医患之间到处有矛盾，是病人跟医院的关系，不是病人跟医生的关系，我今天开玩笑说，一出了问题，就是病人跟医院，他不跟医生吵，不跟主任吵，直接跟院长吵，跟院长吵不了，就找市长，就找卫生厅长，卫生厅长是要管医疗纠纷的，我们经常是上级发一个文，上面都要管，这个矛盾就接连而生。假如多点执业，这些矛盾谁来负责。广州市曾经有这么一个事例，某脑科比较进步、比较高水平的医院，有一个主任跑到一个区医院做手术，做手术出了严重问题，开始打官司，这个区医院和医生来去承担法律责任，打着打着，他觉得要500万赔帐，这个官司打不了，这个是医生做的手术，不是我们医院的医生做的手术，这个官司打不了，到底谁来负责，如果多点执业，就有很多这些纠结不清的法律责任。一个点已经很麻烦了，多个点怎么办。

我们现代化的专业团队是一个团队，如果一个人跳来跳去，没有好的团队，这个水平提高不了。我们负责任对我们的主任说，你们尽管跑，跑了几年，你的技术就倒退了，因为不是每个医院都有这么好的学术氛围和这么好的配合团队，你跑来跑去，你的水平就会倒退。所以医改主要是两方面，一个是病人，一个是医生，只有这方面人满意了，这才是我们医改的目标，如果多点执业，某些医生是满意了，但是老百姓不一定满意。

曾院长的观点，我听起来，第一个，医生是需要一个团队，如果医生单独出去的话，是需要一个团队。另外一个就是医疗风险，这个也是前面是因还是果的问题。前面刘京京说了，他有比较犀利的两个观点，第一个，你说多点执业可以潜在性地打破公立的垄断，看起来多点执业的阻力来自于公立医院，这个群体，所以打破公立垄断你认为是好的；另外一个是从思想到行为来改变医生，或者是回归医生的这种回归医疗的本质。

你刚才说要打破目前公立医院的体制，有时候想想为什么要打破呢，我们改革开放以前的制度非常完美，全世界都认可，我们就是为了打破它，搞得现在这么狼狈。我们打破是要干什么。

我是做过基层医院的医生，也做过厂医，中国的医疗制度，以前的制度是非常完美的，联合国卫生组织多次批评过我们驻联合国医生组织代表，说你们的医改做错了，他说欧洲经济合作共同组织，我们中国花了6000万美金，叫他做一个报告分析，结果结论国务院公布出来说，15年的医改基本失败，式这就是不同的标准去衡量的，所以我们这个改革是要做什么，是为了满足医生吗，这个是需要深思的。

刚才曾院长说病人会找医院的麻烦，但是我们看到血淋淋的事实是病人拿刀去捅医生。对于这些医生来说，他的生命和职业得不到保障，实际上多点执业一个很重要的环节，那些出来的医生，要有这种风险防护的意识。举一个例子，这种私立医院，必须提供充足的医疗责任保险，保障，还有一个词叫做免追诉期，如果它把这个作为多点执业的前提条件的话，我相信我们在这个医疗的风险上，会回归到该由市场负责的给市场，该由医院承担的，就由医院来承担，该由病人自己来接受的生老病死理应接受的后果的时候，病人要回归到这个立场上来，而不是像现在这样，病人只要进了医院，就必须要怎样的结构，如果没有医生的职业的选择来推动，我们会看到现在是什么状况，我们有医疗事故责任保险，但是这个保险没有办法落实下去，因为它的主体，尤其是很大一部分公立医院说没有必要给你买，病人如果有问题来找医院来赔偿的话，我可以用其他的方式来解决，我们觉得恰恰是由于很多的医生在选择自由执业或者多点执业前端的过程中，开始来思考我的风险在哪里，我怎么样要求接受我执业的医院把这个风险进行一个保障。

刚才曾院长说改革开放之前的中国医疗卫生体制很完美，我觉得这个完美可能是对于改革开放之前的中国的社会经济现状而言，也许是完美的制度，但是那个时候有没有这么多农村的流动人口到城市打工，那时候的经济发展状况和社会的格局跟今天是否一样，在今天这个状况下，那个时候的体制是否能发挥这样完美的优势，我觉得要画一个问号。

刚才曾院长说到我们自由执业的结果应该是医院和医生之间是契约的方式来划定彼此的关系，我们现在知道中国对公立医院的定性和事业单位，事业单位是不会和它的员工签契约的，我们都知道，让中国的医改真正改好，很多专家都提出过，先把公立医院事业单位的身份和帽子摘掉再说，这个顶层设计，中国政府一时半会还没有办法提出来，那难道我们就一直等，等这个顶层设计，什么时候政府大笔一挥说公立医院不用当事业单位了，这个可能会很漫长。但是这个漫长的过程中，难道我就不在这个上面做文章和改革了，所以为什么我说多点执业是慢慢一点一点架空事业单位的设计，一点点渗透进来，一点点瓦解你，让你这个事业单位的体制名存实亡，然后中国政府不得不改，这是我们改革的本身的目的，而不是等着政府说你们可以取消事业单位了，然后我们一起来做，我觉得这个才是某种程度的理想主义。

你刚才讲的都不是事实，以前的制度跟现在的制度，中国以前的制度，我当年去加拿大进修，1987年，一下飞机，人家就把中国的医疗制度给我看了，加拿大、瑞典、瑞士和欧洲都学了，今天的医改从1986年启动，一直到1996年没有成功，1996年政府下决心要搞医改，又启动新一轮医改，我们一直说这个医改没有希望。但是2006年启动的医改，2004年开始通过一个摸索，2008年出台方案，我们就说这个医改成功了，为什么成功，是长期的实践总结，当医改方案一出来的时候，60%的工作已经做完了。所以我觉得这个医改就成就了。

我们现在走回去的医改和不得不走的医改是什么，还是现在的医改跟改革前的医改的模式一模一样，不得不走回去，因为西方的走不通了，欧洲的走不通了，美国花了世界上第一的财力，它的医疗排名排14位，欧洲英国这些高发达国家，最后昂贵的医疗费支付不起，国务院派人跟我谈了三个小时，我说中国在这个世界上医改最成功，过去20年，中国花了多少钱，保障了多少人的健康，我们小时候无论在农村，在城里，没有人担心看不起病，没有人担心读不起书，这个社会环境是干净的，人的安全感是很好的。现在改革要干什么，所以欧洲共同体和经济合作组织给了一个结论，国务院也发了这个结论，我当时说这么评价中国医改不公平，有20多个媒体引用，说中国医改不成功不公平，但是从可行性，从联合国卫生组织的100多项指标来衡量，我们是倒退了很多。现在大家走出广州100多公里，看看这些老百姓是否能够看得起病，都看不起病的，现在和睦家医院，一个医生挂号1000元，如果再多点执业，医生是有钱了，是好了，老百姓绝对是倒霉了。

曾老师提出一个非常庞大的话题，我们最新一轮的医改是否在方向和形式，包括制度设计上都在回归30年前中国的医疗制度，我比较年轻，我看到的文本给我的感觉应该不是，但是事实上是不是，可以研究一下。从我个人看到的文本的解读和研究上，应该没有这么简单。

我刚才没有说完的，曾老师提到的责任的问题，现在医患之间的矛盾在很多情况下很激烈有各种各样的原因，包括医生和患者对医学本身的定位是有影响的，比如患者认为医生就应该把病治好，医生从某种程度上来说，部分医院把医院和自己的本职工作作为一个赚钱的手段，意识上有影响，医患之间的纠纷的调解节制度和处理制度在很多情况下没有搞定，我们都知道，现在公立医院和卫生行政部门千丝万缕的关系，我们中国的医疗事故的解决方法，从某种程度上来说，很多患者不信任，医学会跟医院的关系千丝万缕，患者不信任，打到法院这里，成本太高，患者打不起，某种程度上，我认为医患关系的症结点在这个方面占的比重，远比一个点，二个点，三个点重要得多，所以刚才盘院长提出一些解决的方法，我觉得不管医疗责任险也好，还是我们万一有一天签了合同，谁雇的这个医生负这个责任，需要负责任。比如我原来在媒体，万一我写了假新闻或者收了什么钱，被别人告上法庭，我作为一个记者，我聘用的单位跟我一起面对这个风险，媒体能够做到，报社能够做到，医院能够做到，是否签合同和是否多点执业在这个风险承担上没有太大的差别。我觉得关键在于我们是否可以建立起一套适合多点执业，甚至包括以后自由执业风险的处理办法，而不是在于以往的风险处理办法能不能解决多点执业的问题。这是两个问题。

听了刚才几位专家和院长的一些想法。我还是仍然认为，现在推动的中国式的多点执业是没有办法推动医改的进程的。为什么没有办法推动，刚才曾院长提到了几个理由是非常好的，一方面有可能会推动医疗费用的大幅度上涨，我们中国是没有守门员制度的，如果我们的高级医生一下子走到下面，你说他的费用会怎么样，大家知道现在走去的医生一到下面，我点名要做手术，一下子就是一万、两万，甚至更高，从广州请一个到我们广西去，你没有两三万，或者一万以上是请不动的，这个费用马上就很贵，这是一个方面。

医改本身是要解决看病贵的问题，如果我们这样来推动中国式的多点执业，会不会使得这个目标会落空，这个意义上来说，你要推动医改就没有办法推动。

现在我们这个模式下，刚才刘京京提到的他的核心观点，想通过多点执业还我们医生一个所谓的自由身，你这个院长不喜欢我，还有另外的李院长和张院长我还可以吃得开，这种身份的多样化，是否会增加力量，理论上好象是可以，但是实际上以现有的我们的人事体制来说非常难，作为一个医生，我们在很多地方，某一个医院一般是具有绝对的优势和垄断的地位的，广州的竞争性好一些，但是绝大多数的地方，一个地区往往只有一家非常好的医院，它没有这个环境，没有这个纪律和团队的支持，确实是没有办法保证它的高水平，所以它不会为了这一点利益去积极推进多点执业，现实也是没有办法推动。

从公平性的角度来说，能够享受多点执业的手术和服务的人，肯定也是有钱人，对于推动医改的公平性和可及性的问题，可能可及性的问题也解决不了，我没有钱，医生定了，我可以去，你在这里执业，但是我看不起，所以在这些方面，跟我们医改的初衷还是冲突的。这是第二方面。

第三方面，为什么要医生多点执业，就是让医生这样一个人力资源优化配置，我们非常理解政府原来的初衷就是这样，让他从高层级的医院下到基层，现在做多点执业就是这样，强制性的这个医院对口辅助那个医院，它去那里注册一下算是多点，我们说这个叫做假多点，不是真正的多点，这个时候，我们现在推动这个能够优化人力资源的配置吗，我觉得在一定程度上，通过这种强制是可以有一点弥补，但是如果医生在这个过程中不是很自愿的，那中间的这种流动性，是不是计划的成分，或者回到以前某一些方面，它也有一些可取之处，也就是说，当你市场的意愿不是很强的时候，我通过政府的强制力，所谓制度面前，我们叫做强迫性的变迁，你必须做，这个管理的利益不一定是很有吸引力或者是得到好处。

刚才反方的几位老师讲的都是事实，而且是我自由执业非常纠结，非常痛苦，压力非常大的方面，比如风险的问题，比如说团队的问题，但是我现在经过了11个多月的自由执业，我谈谈我的体会。我们现在的医院是满足社会需求的，如果都满意的，改革就不用谈了。但是现在的问题是社会不太满意，领导也不太满意，院长也很辛苦，医生这个群体，我相信有很多话要说，我们以前没有什么话语权。

我自己的体会，我们现有的公立医院是需要改革的，这种改革是从内部还是外部改革，这是很关键的一点。你观察这几年的发展，从内部自身的改革难度是越来越大，这个就像一个小孩子，它的不良行为在3岁、6岁的时候，你是可以纠正的，但是一旦到了20、30多岁，这个改变非常难。这个难在什么地方，我不说公立医院都不好，做了很大的贡献。我以前作为科室主任来说，我有一个很痛苦的问题，这个需要三位老师来回答，我怎么养活这些医生，这些医生的合法收入没有办法养活自己的时候，我作为科主任有几条路可以选择，基本上代表了所有的公立医院的做法，挣一只眼闭一只眼，拿回扣，这是一条路。第二条路多开药，多拿奖金，数量在增加，靠量。第三种办法，我是选择了第三种方法，我对前面的回扣什么的都很反感，我选择第三种方法，搞特许医疗，实际上是借了公立医院的壳子做特许，实际说我的特许做得非常成功。作为公立医院的医生来说，我其实是内疚的，因为这个特许在公立医院占的资源是很多的，一个病人本来是当6个人来看，现在当一个人来看，这个门诊通道一下子就插进去了，人家就往后推了，这个就是挤压了普通老百姓应该享有的一些权利。

当然还有一条路，就是走穴。刚才王老师讲的这个走穴和多点执业，我认为是一个根本的区别，在什么地方，我自己就是一个走穴医生，我以前走穴，到处飞，到处开刀，但是实际上，我回想起来，质的区别在哪里。一个，多点执业，你的收入是哪里来的，肯定是从医院来的，走穴的钱是从病人手里拿来的，90%都是从病人手里拿来的，这里产生的法律风险，我相信远远大于真正让他执业以后的风险。

再谈谈执业风险，我是怎么防范的，所有人都问我这个问题。他们问，万一出了什么事，是否就毁掉了，事实上我没有毁掉，我到现在还活着，而且活得非常好，这个跟我过去完全不一样，为什么会这样。我自己最大的体会，一旦医生多点执业，你有这个能力去做这个事情的时候，你的压力和承担的责任跟以前不一样，以前医院里出了一点事，是医院承担，但是一旦出来，你对自己的行为非常谨慎和小心。我们会学习国际上的一些做法，包括和睦家，包括沃德，我其实有两份医疗责任险，我自己的把控，和跟团队的合作，一个外科医生一个人出来是做不了事情的，一定要做团队，所以外科医生出来，你做了团队之后，你会发现，自由执业也好，多点执业也好，也同样可以做团队，我现在有两个团队，和睦家的团队，沃德的团队更成熟。我自己感觉我在公立医院办了三年的血管外科主任，我觉得目前的团队是优于过去所有的公立医院的团队的。

医师多点执业，能否推动医改进程。在我发言之前，我希望大家不要把我当卫生厅副厅长，如果把我当卫生厅副厅长，我一定会说目前医改90%的群众感觉到看病容易多了，80%的人认为看病便宜多了，所以期望大家以一个研究者的身份来看待我。

这个题目不要看小，确实是牵一发而动全身，我曾经有一篇博客，好几千字，医生多点执业将使体制发生革命性的转变，刚才大家谈的也是在考虑这个问题，最后谈来谈去，我听到的6个人都是支持多点执业，只是从制度层面，从可否层面去考虑问题。现在我们十八大三中全会开了，我们可以从中央的文件读出我们并没有回头路可以走，对于回头路，我非常赞同和回味过去的一种体制，过去的体制是体现了一种公平，政府做什么非常明显。现在我们不可以走去那里，也只能大踏步前进，不改革就死亡，不创新就死亡。

我认为中国目前走的路也许是美国的路，但是美国是一个法治国家，一切是依法治国，依法医改，依法行医。但是我们在没有法律环境下去奢谈多点执业，去谈体制改革，确确实实是痴人说梦。我非常理解，比如说王院长所提出的担忧，我们是解决看病难和贵，看病难和看病贵一定不是医生解决，医生只是一个提供服务的平台，我们经常说，但是大家不理解，尤其是一些患者，他们说廖厅，你说反了吧，医生是为患者提供服务的，我说你再听我的下一句，医院是为医生提供服务的平台，医生是为病人治疗的主体，如果我们达到了这种共识，医生是国家的，而不是单位的。所以我们现在要走出单位这个圈圈，必须采取国际上的这种共用医生的做法，也就是资源共享。

大家一谈到多点执业，费用是否下降，我比较认同刘京京的部分观点，他谈到医改是否使费用下降，我有一篇文章，事实证明医改并没有使费用下降，这是历史规律，尤其是我们不注重医疗预防，一级预防和二级预防，全民的健康保险，我们这方面的投入几乎是为零。刚才曾院长也谈到，为什么SASS的时候，大家才觉醒要建这个急病控制中心，这些正是政府需要做的，政府要做的是什么，解决基本医疗，没有一个国家不是为了解决基本医疗而制定政策的，制定全民免费医疗，所以全民免费医疗是一个有性质的概念，而不是绝对的反对去提自己的一种不同的看法。美国有没有免费医疗，穷人和老人就是免费医疗，所以政府的定位在哪里，政府既然定位到一个基本医疗服务的提供，对公立医院的发展又如何定位，我们过去的一种体制非常好，功能明确，一二三级网络，功能明确。这就是当时政府把医生圈养，是在一种低水平的状态下把医生圈养了，所以医生只有响应党的号召，到祖国最需要的地方去，你要知道现在医改是实行市场机制，如果单纯用鼓励人们下基层，也就是现在的局面，大医院越来越大，小医院越来越小。所以现在卫计委在控制公立医院的盲目扩张，禁8止公立医院的贷款，是从某一个角度去回答了这个问题，就是使医生出来吧。

怎么出来呢，鼓励没有去，就说要多点执业，多点执业美其名曰是改善医生的生活，我认为意义远远不在这里。因为多点执业，首先，医院加强了自己的管理，也解决了刚才几位院长所担忧的医生不安心工作，我觉得这个是多余的。我认为医生必须有自己的价值定位，是做临床型的，还是做研究型，如果是做研究型的，就好好待在具有研究基础、环境和经费的机构去，这个机构不一定是公立医院，也可能是民营医院，像美国，美国的麻省总医院，几个知名医院都有大量的财团给了研究基金，这个是定位。如果要走技术型的，需要在社会上寻求你的价值体现，张强医生是体现自己的价值，不是单纯看钱，如果单纯看钱，我想张强医生说非常困难，我们现在有多少医生的收入远远高于他，当然我们现在的医生不要为现在眼前记得的所谓的高收入而自豪，而不去反省，我说的反省是为了自己的合法权利而奋斗而努力，得到社会的一种认可，而不是一种施舍，一种是来自政府的施舍，一种是来自医院的施舍，也就是看医院吃饭。所以医生一旦流动了，它的价值就体现了，就会促进医院的管理，医院是千方百计如何留人，而不是通过医生开大式处方和大检查为医院创收的。我非常理解院长的想法，我也做过医生，也做过院长，也分配过奖金，我知道奖金怎么分配的，收减制，医生的诊金那时候是4元，怎么收怎么减，只能是检查，通过买机器来做，作为一个医院，刚刚有机器的时候，第二步是招人，人满为患时候是扩张，因此一种市场的行为就在公立医院体现出来了，而政府的责任就完全丧失了。

如果要实现过去的一种体制，政府必须去全面规划，我现在认为政府在加强县级医院的服务能力建设正是走到正路去了，所以如何使在医院中，文人乡亲的那种理念，一山不能藏二虎，使他们能够跳出虎山，去其他的狼山或者猴山去体现自己的价值，这也是从市场方面去促使医生的流动。将来患者担心什么，我说根本不需要担心，因为政府在保证基本医疗的时候，你可以在这些基本医疗，甚至是基层解决最日常的问题，也就是现在西方国家、欧美国家说的，你找我的私人医生，我去找我的医生，这就是家庭全科医生，所以这个话题你说多不多，是否复杂，是推动一个体制的革命，医生的劳动价值得到体现的时候，他会觉得我是否值得，大家也不用担心。我最近在问卫生部，我说是否公立医院的医生可以自己开诊所，他们说是啊，我说现在为什么没有人去，就是看院长的面子。

这个事情我虽然没有这么激进，但是我希望有这样的推动，像张强这样的人去吃螃蟹，现在很多的医生，我可以断定，85%的医生，尤其是有能力的医生都希望是多点执业，就把医生进行分离和定位了。等一下李小言也会把国际的一种公用医生的趋势给大家说一下，将来我们的院长不要把医院当做是自己的，你是帮政府去管理这个医院的，我也非常反对法人治理，你来一个职业化管理就可以了。政府可以请医生，当医生的劳动价值得到提高的时候，政府会担心请什么医生，如果有钱的时候，我就请张强这样的高级医生，其实他们的价值远远不在于体制内，因为时间关系，我就仅仅围绕多点执业谈我的看法，一句话，多点执业可以推动体制性的革命。

今天跟大家谈这个问题非常高兴，刚才双方的辩论使我回到了2010年的美国医改大辩论状态，也非常感兴趣正反两方面的辩论，但是无论从反方还是正方，都是达成了一个协议，都觉得多点执业是一个出路，但是是从不同角度说的。

我现在给大家说一说美国的状态，很多人去过美国，在美国学习过，本人也在美国当过行政官员，也在大学里做过教授，也在私人医院做过医院的院长和管理，可以说给自己加一点分，叫做全才，可以介绍得更多一些。

我刚才很佩服张强医生有这么大的勇气，能够辞掉所谓的公立医院的这些福利也好，保险也好，退休政策等等，去干自己想干的事业，这个很不容易，特别是在中国这种环境，我也同意刚才曾院长说的，说到底，这一切的东西就是一个词，制度的问题。

在美国，现在有一些趋向的回归，什么回归，30年前，所有的美国的医生，从医学院毕业之后，想自己开店，为什么，第一是自由，不要天天有院长管和主任管，我要做我自己喜欢做的事情。有一点我需要说清楚，在美国人的心理对医生的尊重是很大的。刚才谈了很多，有两点，我注意到，大家不经常提的，多点执业对质量改善有什么问题，刚才讲到误诊和风险的问题，这些问题在美国也没有解决好，但是它对个人行医的情况下，进行了很多的研究，你去医院做手术也好，首先做你的认证，同时查出来，你前期在其他的医院做，是否有前期的误诊的例子，无论是庭外解决还是庭上解决，同时有一个医生联网的东西，你可以查到这些东西，美国打官司的时间很长，有一些是庭外解决了，这个对各个医院来说有很大的压力，对于医生来说，首先查清楚是否有误诊的问题。

刚才讲的回归是什么意思，我们谈了很多，把医生说成了一个只是追求利益和钱，他们多点执业行医最大的问题就是解决救死扶伤，我现在听到这个词的很少，医生去这个医院做什么，去那个医院做什么，肯定是为了收入，肯定是为了医院的利益等等，并没有说是真正解决病人的痛苦问题。我很少听到。作为媒体也好，作为百姓也好，不断去教育他们，但是给人一种很强的印象，医生只是追求钱，去做多点执业，这点上把医生原始的本性全部改变了，医生出现医患关系紧张的状况。

现在美国的趋向问题，由于这些医学院毕业生和行医的医生，现在有一点回归，他们逐渐被医院雇佣，很多人之前都是自己行医，现在由于各式各样的政府的要求，比如说误诊，比式如税收的问题，比如说EM2的问题，对个人的行医有很多的钳制的问题，所以很难去做到自己去行医，所以这些毕业的人，都愿意被医院雇佣，所以过去这两年，医生不医院雇佣的数字上升了33%，这个数字对我们医院来说是很大的，刚才讲到我们在这里不是做成本核算，这些东西都没有做到真正的成本核算，在美国，是把医生的45%的医院的消费都划分在人的上面，这个数字很大，所以到时候控制成本的时候，就控制人的成本，当然这个东西作为院长，特别到私立医院，医院有问题的时候，马上想到怎么开人和解雇人，这是另外一个话题了。

再谈谈今天的问题，在美国行使医生多点执业的情况下，得到什么利益的问题，在美国的医院管理当中，病人收到了两个式帐单，一个帐单是所谓医生给你的帐单，一个是医院给你帐单，这两个帐单是不一样的，刚才有人提到，医院得到什么利益，这是医生在多点执业的情况下，医院能够得到什么利益。一个医生在A医院行医，又去B医院行医，在B医院行医，医院得到什么好处，特别是是外科医生，特别是专科医生，你自己肯定花不起钱买仪器，肯定花不起钱买手术室，所以肯定要用它的手术室，医院去收这个费用，这是两种不同的方式，医院同时从这些医生在多点执业赚的钱，因为病人、或者是医生、或者是保险公司给你交的帐单是两个。一个是医生的，一个是医院的，是两个。很多情况下作为医生，医生也买不起手术室，很多情况下，医生是借助医院的能力来做这些手术，借助医院的检查手段来做这些检查的，这个是不一样的。

再讲人才问题，在美国也出现了这个问题，担心这些人才的流失的问题，像金字塔一样的，最高层的是三甲医院，最高的一层，这些医院相对来说，数字是比较少的，大概70%左右的医院都是社区医院，这些医院在人民的心目中都是相当不错的，靠近家，名声不错，大家都相信。不像非得去三甲医院，就把我的问题解决了，它的概念是有一些疑难杂症确确实实是有效的，今天谈到的这个问题要考虑到这个资源分布的问题，去大医院是解决这些所谓的疑难病症，是解决这些在你这个社区一年之内才出现一个病例或者两个病例的人，并不是每家医院都可以建立，比如移植，这是不可能的事情。

在这里多讲一个问题，美国的医改问题也出现了这个问题，医改不是医改医院，也不是医改病人，是医改保险公司，因为它是第三方付费，这个跟我们也不同，大家要明白，我们这里确确实实医生是很重要的，医院是很重要的，病人是很重要的，这里面已经有多方了，其中最主要的一方就是第三方，这个第三方就是付费方，这个付费方就是保险公司。现在谈了这么多的在美国的市场改革和医疗改革，实际说这些都离不开医疗保险的改革。刚才大家讲到在美国的穷人看病，在我们医院的坏帐和死帐也是很多的，就是因为这些穷人，穷人到了急诊室，无论有没有医疗保险，不是第一条，先交费，再看病，都是先看病，再交费，所以这个东西已经很明确了，就不能像有一些现象，没有医疗保险，就把你赶出去，这是不可能的事。同时医改也出现了这些问题，各个医院的院长也在琢磨，哪些医改对我有利，比如精神病的问题，行为学的问题，以前很多在医疗保险不关心的武装，现在关心了，很多院长也可以开始积极行事起来，因为有了医保了，可以得到保险和补偿，所以才要这些问题，这些东西也是从中国和美国看到的不一样的地方。这个医改改在什么地方，当然要讲美国的医改和我们多点行医有很多东西，由于时间关系，就不讲这么多了。

再谈一个花钱的问题，刚才听了很多人说，中国的当年的很多公费医疗，人民对于钱的问题，从经济学的角度来说，当一个全部都是免费的时候，就会出现滥用，当年的公费医疗也好，人们去开了药，之后扔掉，这些现象都有。在美国，要怎么样平衡这些问题，让被保人去交钱，同时美国的医疗复杂，我今天为什么高兴跟大家谈这个问题，大家谈的问题已经不是单纯同意和不同意多点执业的问题，这里面没有对错的问题，只是说哪个更好的问题，在美国就是这个问题，保险公司帮你付80%，剩下的20%的被保人出，每一次看医生的时候，你应该扣除，买药的时候，第一次你先交20%，以后这一年中，无论买多少，都是保险公司给你交，你得有一个刺激的东西，如果全部都是国家来出钱，肯定这个东西会出现问题。奥巴马的医改问题也会出现这个问题，美国的诺贝尔经济学奖获得者讲过一句话，用自己的钱替自己办事，一定效率很高，用自己的钱替别人办事，中等效率，用别人的钱替自己办事，这个绝对会出现滥用，这三点在我们这里，当然我是讲多了一点，但是应该提醒大家注意的一点，我们刚才谈到的补偿机制的问题，我在这里多说了一句关于补偿机制的问题。

非常好，我们的时间掐得很准。首先我作为大会的论坛的支持，我非常高兴，首先这个会议有一个突破，我们有正方和反方，我们应该为正方和反方勇于表达自己的观点，而且非常尊敬对方，我们对他们表示鼓掌，而且我们有两位嘉宾都是有非常见地的，而且是不同的角度，资深的医院管理专家和美国的专家，他们有很好的建议给我们，对他们表示感谢。

我们谈多点执业，我有我的观念，我今天做主持，也没有表达我的观点，我就小节一下，其实纵观世界的多点执业和中国的多点执业，其实医生作为自由执业人，应该是有多点的，但是不是所有的医生都多点的，我们知道在国外，公立医院的都是单点，私立医院都是多点，美国是以私立为主，80%的医院都是私立，所以美国的自由执业比较多，英国80%是公立医院，就是单点，你必须在这里干。所以我们一定要纠正一个观点，今天不表达我的观点，我表达事实，公立医院都是单点，私立医院都是多点。

我们目前的多点执业推行得不理想，跟配套环境有关系，整体的配套我就不说了。至于多点执业是医改的促进者，还是医改环境完善之后的受益者，我觉得是相辅相成的，如果配套环境更好了，我们的多点能够推进得更好，如果等待环境好了，我们才多点，又来得太慢了，所以可能是促进还是发展。多点执业是盘活优质的医疗资源，可以促进医疗服务的竞争。

最后一点，我们想想2009年卫生部发布一个文件，推动多点执业，到现在这个情况，这个是一个有意思的案例，中国的改革一直是摸着石头过河，顶层设计完了，直接就试点，但是试点没有完整的时候，就出来了。

进行了三年试点的效果不好，大家都是你看我我看你，都是担心失去单位人的资格，怕医院院长白眼，其实有一些院长也是很开明的，尤其是专业院长，因为本身都被黄牛党炒得很高很高，将来多点执业，或者不同的形式实现之后，真正的医生社会化的时候，可能病人不是跟着医院走，而是跟着医生走，这时候医生的价值就来了。

刚才提到到底多点执业会不会推动医改的问题，我作为院长的角度再提一个问题，不是从医改的角度来说的，而是从管理的角度来说的，这个问题是更重要的问题，从我个人的经验来看，我们也有很多的医生，不是所谓的家庭医生，现在很多的家庭医生都被医院雇佣了，很多都是所谓的专科医生，他在多点行医，这里面有一个特别重要的问题，就是管理的问题，我们现在的医院成立了医生管理办公室，有很多的问题，主要的就是来管理这些东西，就是前面提到的有没有误诊的问题，还有盈利的问题，特别是一些医生的表现问题，还有团队的问题，也许在这家医院表现得很好，到了那家医院就不好了，这点不从医改角度来说，单从管理的角度来说，是对所有的院长和在座的管理人员提出一个警告，应该考虑需要去管。

多点执业还有一个监管的问题，如何专业自治和自律，这个在美国已经做得很好了。

时间关系，我们这个形式是所有的论坛当中的第一次，有正方两个观点，我想起了法国的文豪先驱伏尔泰说过一句话，“我不同意你的观点，但是我誓死捍卫你发表你观点的权利”，今天我们有正方和反方，我提议正方和反方一起握手，来互相支持一下，我们今天的辩论会到此结束，谢谢各位的参与。