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顾昕:医保付费改革 未竟之大业

2013-11-17 12:30:4339健康网
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核心提示:顾昕教授认为,必须强调医保付费改革的重要性。公共契约模式的战略意义使医保付费改革绝非技术性措施,建立机制是公共契约模式的核心,需要在医疗付费者与医疗提供者之间建立一个全新的市场机制,而新市场机制的特征是集团购买。通过市场,并依据市场规则来配置资源,实现效益和效率的双赢,而医保付费改革,就是改变医疗市场资源配置的机制,是让钱随着病人走。

  医保付费改革是否重要,很多人至今对此仍存有异议。在第七届中国医院院长年会“医保改革对医疗机构的影响”分论坛上,北京大学政府管理学院教授顾昕作出了题为“医保付费改革,未竟之大业”的精彩演讲。

顾昕

北京大学政府管理学院教授  顾昕 (图片来自网络)

  医保付费改革是国际的大趋势

  万众瞩目的中共十八届三中全会决议第2条特别提到,“要使市场在资源配置中起决定性作用”,第3条又提到“必须积极稳妥从广度和深度上推进市场化改革,大幅度减少政府对资源的直接配置,推动资源配置依据市场规则、市场价格、市场竞争实现效益最大化和效率最优化。”

  顾昕教授认为,必须强调医保付费改革的重要性。公共契约模式的战略意义使医保付费改革绝非技术性措施,建立机制是公共契约模式的核心,需要在医疗付费者与医疗提供者之间建立一个全新的市场机制,而新市场机制的特征是集团购买。根据十八大三中全会决议的指导精神,通过市场,并依据市场规则来配置资源,实现效益和效率的双赢,而医保付费改革,就是改变医疗市场资源配置的机制,是让钱随着病人走。

  顾昕教授指出,医保付费改革的市场派方案归纳起来就是三句话。

  第一句话是“走向全民医疗保险,让医疗机构成为主要付费者”。

  第二句话是“医保机构购买医疗服务,建立公共契约模式”。

  第三句话是“医疗服务走向多元竞争,医疗机构多样化,医疗机构法人化,公立医院去行政化”。

  医保付费改革是国际的大趋势,发达国家和地区无一例外,均已大幅度推进医保付费改革。在国内,医保付费改革则无疑是新医改的重中之重,医保付费改革与医疗事业发展密切相关。“过度医疗是当今中国医疗界的头号大敌,而唯有医保付费改革才能遏制过度医疗。” 顾昕教授认为,过度医疗让医生们背黑锅,而只有实行医保付费改革才是解决问题的处理;“打包付费”不会阻碍医疗创新,医保付费改革更无碍医院的发展,医保支付的提高可以有效杜绝过度医疗问题。

  医保付费改革需要医疗保险公共预算制度的公开透明化,需要市场各方的充分参与。改革的三大重点内容包括:

  1、预算与决算应公开透明,医保机构与医疗机构谈判机制的制度化;

  2、有正确的游戏规则,重构医疗机构激励机制,高性价比=高收益;

  3、公立医院去行政化,让市场机制发挥更大作用,落实独立法人地位,在人财物上想办法,例如,人可以实行劳动合同制(年薪制);财可以实现价格由支付方与提供方协商谈判确定;物则是让医疗机构自主采购药品、耗材、设备等。

  医保新机制须具备“公开、透明、参与”三要素

  十八届三中全会《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》第17条规定“实施全面规范、公开透明的预算制度。”社会医疗保险也属于公共财政的一部分,要遵循十八届三中全会的决议,医保基金需要建立公共预算制度,呼吁公开透明。

  顾昕教授认为医保公共预算制度必须具备“公开、透明、参与”三要素。医师协会、医疗机构协会的广泛参与机制的制定,必须推动医保基金预算和决算的公开化,并建立医疗机构与医保机构的谈判机制。

  医保机构与医疗机构的谈判机制必须制度化,谈判内容可以包含医保付费方式的选择及适用范围;费率的设定,尤其是其中风险因子的设定;绩效监测指标的选择以及数据的获得办法;绩效监测的使用方法。同时,谈判主题可以分为集体谈判和个体谈判,前者是同类医疗机构通过协会进行谈判,这是发达国家的惯例,后者是一家一家医疗机构同医保机构签约。通过谈判,并签订协议,建立契约关系,确定一口价或打包付费标准,确定医疗服务品质的标准,确定品质监测指标,根据达标情况确定最终支付金额。年度零基预算,来年重新谈判新协议,修改支付标准,修改品质标准,修改品质监测办法。

  演讲中,顾昕教授还提到总额控制的两种思路及其可能产生的两种后果。第一种思路:控制医保统筹基金支付总额。根据统筹基金年度支出预算进行总费用控制。在医保目录范围内,患者自付费用相应得到控制。“纯自费项目”放开,但确保参保者的“知情权”,确保参保者不是“被自费”。第二种思路:实际医药费用支付总额。如果过低,有可能限制患者使用纯自费项目。如果过低,有可能限制医疗机构和医药产业的发展。

  公立医院去行政化的三种影响

  行政化的制约对价格体制的影响:医药价格的行政管制,医疗服务和药品价格按项目定价,定价者不是购买者,而是物价局,人力成本在行政定价中始终未能得到适当的体现,医疗服务定价极低,永远是计划赶不上变化,各地的价格大多在1999-2000年制定。市场机制难以正常运行。

  行政化的制约对药品管制的影响:药品采购的行政管制,药品与耗材的集中招标与采购,招标办既不是使用方也不是付费者。市场机制难以正常运行,医疗机构难以自主性集团采购以压低药品采购价格来控制成本,医院必须执行“中标价”,不能“二次议价”。药品零差率政策,打包付费支付制度下,药品加成率管制是毫无意义的,政府指定采购价,然后规定零加成,容易诱使医疗机构多采购高价药,药价虚高问题难以遏制。

  行政化的制约对人事体制的影响:政府对公立医院人事工资制度加以控制,卫生行政部门对公立医院人力支出进行管制,人力支出占总支出的比重低于30%,这一管制限制了公立医院中的工资水平。公立医院广泛实行政府制定的人事工资制度。市场机制难以正常运行,即便结余留给医院全额支配,这部分结余也难以转化为医务人员的收入,有关管制近年来有所突破。因此,医疗机构缺乏成本控制的强大动力。

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