陈勇：政府补偿直付医院难以持续与公平

　　2013年11月17日，首都医科大学附属北京朝阳医院执行院长陈勇出席了第七届中国医院院长年会 “医疗、医药定价机制变革”圆桌会议。陈勇院长在会上指出：各地财政水平不同，政府补偿如果直接拨付给医院，不仅难以持续，也难以做到公平。若政府通过社会保障体系来补偿医院，可以解决地方财力不堪重负的问题。

首都医科大学附属北京朝阳医院执行院长  陈勇

　　医疗服务为何要调价？

　　2012年5月，国家发改委发出《关于规范医疗服务价格管理及有关问题的通知》，旨在贯彻落实深化医药卫生体制改革。对此，陈勇院长表示，公立医院的补偿机制在现阶段有三条：财政补助，医疗服务收费和药品加成政策。现在各地的医改方案都确定取消药品加成养医的制度，这已成为非常明确的目标和任务。

　　“未来医改以后，公立医院的补偿制度就剩下财政补助和医疗服务收费。经过这几年的深化医改，各种形式的医疗保障已覆盖绝大部分的人口，而且各种医疗保障皆由政府财政来支撑。”陈勇院长介绍，这两条补偿渠道说到底是政府来承担，区别是补给供方医院，还是补给需方患者。

　　实际上，政府要确定到底以什么方式来补偿给公立医院才更有利、更合理、更科学，才能使公立医院建立一个科学完善的补偿渠道和补偿机制。在明确这样的背景下，调整医疗服务价格的时候，成本就只是参考，因为医疗服务的价格未必要真实反映成本。

　　政府补偿如果沿用直接拨付给医院这种财政补助方式是难以持续的，也难做到公平，因为各地财政水平不一样。此外，对公立医院绩效的评价，如果由政府人为掌控的话，也难以做到公平。

　　陈勇院长指出，目前我国的财政补偿状况是各地财政水平不一、补偿不一、医疗水平不一。比如像北京、上海和广州这样的大城市，医疗水平高，吸引大批外地的患者。如果完全使用地方财政来补偿，就势必出现“北上广”补全国，地方财政也不堪重负，所以这种补偿方式的毛病会越来越突出。

　　调整医疗价格实际上是政府通过社会保障体系来补偿医院，这种方式确立以后，比政府每年财政预算，不考虑服务医疗的质量、水平和服务量，来得更稳定和更公平，也解决了不同地区财政分灶吃饭造成的“北上广”补全国的问题。这样的调整使公立医院的补偿更公平，也更具有激励性，让医务人员切身体会到他们的医疗服务价值可以更直观地得到体现。同时，也可以提高医务人员的积极性，使医院的服务更高效。

　　医疗服务调价为何如此之难？

　　对老百姓来说，在完整的高水平的医疗保障的前提下，价格的调整对他们没有影响。只要有人买单，就不必担心药品价格的调整。如果保障体系不健全，即使不调价，仍然会存在看病贵的现象。所以，看病贵不仅仅是调价或不调价就能解决的问题。

　　陈勇院长表示，目前各种形式的医疗保障体系都是政府财政支撑，这里面有两种现状：

　　一是政府基本全包。我们的社会医疗保险体系和商业保险无足轻重，没有得到很好的发展。政府全包的结果是社会的个体在没病之前，几乎没人为自己的健康买保险。相反地，一旦不幸患病的人，就要承担过多的医疗费用。因此，我们的医疗制度不是让全社会来共同帮助患者，而是政府在有限的财力范围内帮助患者。所以这个制度是不合理的。

　　二是政府和社会共同承担。政府不要全包，让一部分给社会保险承担。这样，社保承担不起的问题，也是可以避免的。

　　“医疗服务费用调至低价格，老百姓的负担就减轻了吗？我们的价格二十年不变，老百姓的负担也是在逐年增加。以北京为例，北京现在的医疗服务价格基本是全国最低的，但北京的次均费用和日均费用却不是最低的。所以，价格低并不等于老百姓负担低。”

　　陈勇院长认为，通过合理的利益机制调整，把该给医院的钱直接给医院，不要把它绑在药品上、耗材上去间接地给它。如果建立这样合理的机制，调整医疗服务的价格未必会增加百姓和社会的医疗负担——至少不会等比例地增加社会的成本。

　　医疗服务调价机制是怎样的？

　　第一，在医疗服务方面，公立医院要承担政府的重要职能，为全社会和全民提供基本的公益性服务保障。因此，在医疗价格定价原则上要政府主导，通过让价格的制定来调节利益机制，让公立医院更好地体现公益性。

　　第二，要重人轻物，改变过去长期重视设备和耗材的成本，忽视人力和技术的成本的倾向。重人轻物的调价原则要能够绝大部分地调动医务人员的积极性，保证医疗质量和水平的提高。

　　这样，大医院就会把更多的时间放在重症病人的治疗上，而不是像社区医院那样，忙着给患者开药。如果重视人，轻视物，医院有不会像现在这样追求高新设备，靠设备来赚钱。

　　第三，要参考成本，逐步调整。中国的药品耗材在生产和销售的领域是完全市场化的。而且在药品耗材的生产企业、零售企业、经销企业如此之多是世上罕见的。因此，在这个市场上，竞争非常充分，完全靠市场经济去调整价格。只是在以药补医的前提下，这个市场竞争是扭曲的，市场经济也是扭曲的。因为加成的率是固定的，加成的绝对值是由基数决定的。

　　医院作为医药市场最大的买方，不是想买质高价廉的产品，而是希望买质高价也高的产品。因为若真的出现了质优价廉的产品，企业和医院都不感兴趣。所以要把价格调到合理，不是靠政府，更不是靠发改委，而是靠市场。只要药品加成政策取消，当耗材、药品都成为医院的成本时，价格自会下降，并达到一个平衡点，这是最理想的。

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