刘远立：改革的目的是提高公立医院的绩效

　　公立医院改革虽取得阶段性成果，但总觉困难重重，主要是没搞清改革目的。事实上，改革本身不是目的，而是手段，是为了改善和提高公立医院绩效，尤其是质量、效率和公益性的量化。在11月16日的中国医院院长年会“新医改五年与公立医院改革展望”分会上，北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立分享了公立医院的绩效评价的具体内容。

北京协和医学院公共卫生学院院长  刘远立

　　科学评价是系统总结经验教训的重要依据，是积极促进公立医院行为改变的动力与压力。绩效评价是一个核心的问题，它包括三个体系的建立，首先是将公立医院的绩效目标转换为一个可测量的指标体系，然后依据这一指标体系进行检测，最后根据检测的结果做反馈。三个体系的建设，才完成了公立医院改革和基于科学评价的工作过程。

　　而在北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立看来，公立医院的改革，评价其好坏无非是三个大的目标，即质量、效益以及公益性。但具体怎么测量，特别是如何测量公益性，目前依然没有定论。在此次论坛上，刘远了对三个绩效指标如何转换为可测量的指标进行了概括。

　　测量的质量

　　临床疗效最为重要

　　过程指标是不是按照标准的临床路径走，一定程度上反应了医院的质量，其中最重要的指标就是所有工作的结果和效果。设备和药品的质量上去了，是否就代表患者的病就治好了？结果显然不是这样的，因此，测量的质量，从供需双方来讲，临床的疗效最为重要。

　　“一个医院的疗效有很多的因素，我们看作两个主要函数，一个是医院做得好坏，第二个是跟病人的个体差异有关，年纪大小，病情的轻重和复杂程度有关。因此一个没有经过校正和标化的指标，例如初始死亡率不能客观的反应医院的实际水平。大的医院，技术水平高，危重病人收得比较多，不能将危重高的病人死亡率看作是技术水平差，这样的矛盾怎么办，国际针对这些矛盾有三个主要的措施，不再对医院死亡率和治愈率的指标进行对比，而是一个病一个病的进行比较，同样相同的疾病，你的疗效和我的疗效进行对比”，刘远立进一步解释道。

　　必须从多种唯度考虑指标的体系和互补性。近三年，刘远立带领的哈佛医疗团队和中国医院管理研究所，对公立医院的绩效指标体系发展进行了研究，核心指标是标化死亡率，以及住院病人合并症发生率、合并症抢救后失败率两个辅助指标。用这一系列指标，对一个大城市40家三甲医院2006年到2010年的400多万住院病人的病历资料进行了分析。其结果指标显示，六年来医院的死亡率是下降的。并且将这一标化指标跟国际大医院相比，也能看出我国的大医院并不比发达国家的差。而合并症则呈上升趋势。刘远立介绍其背后的原因，可能是入院病人的复杂性增加，也可能是登记报告制度的完善，他认为这不能看成是质量下降的表示，而应该是基本的趋势。

　　“有一个趣的结果，我们发现，首先，疾病的死亡率不做标化和做了标化的结果差异很大，不做标化的医院排名第八，做了标化后可能排名第一。因此我们做医院绩效标准的时候，要将病人的结构考虑进去”，同一个医院，不同指标之间缺乏一致性，也就是说，心梗做得很好，不代表脑梗做得好，脑梗做得好，不代表肺肿做得好。“还有一个重要的指标”，刘远立强调，“我们发现三甲和三乙医院之间，所有的指标中没有统计学和显著学的差异，也是对现有的等级评审制度的科学性和可靠性提出了疑问，这是第一个指标，我们要懂得如何测量。”

　　费用越高，并不意味着效果越好

　　医院的发展规模是需要控制的

　　效率包括技术效率投入和产出的比率，但是从社会大众来讲，应更重视的是投入和产出与结果之间的关系，就是人群之间的健康状况，是否得到了有效的改善，因此是配置效率，而不是单纯的强调技术的效率。

　　那么，要如何测量效率呢？同样是需要标化。核心的指标是将病人病情的轻重进行了标化后，再看花费。而辅助的指标，包括一病人一平均住院日，费用指标和主要指标的关联性。

　　“费用的结构，以脑卒中为例，40家大医院，以药物为主，我们看药物收费和检查收费占的比例比较小，这些年都是这样的，每一个疾病进行梳理，结构变化不是很大，不同的病种的情况是不同的，例如肺炎主要的花费是药物，搭桥主要是医疗费”，刘远立提到，医院之间费用的差别主要是来自于医院个体的差别，中国典型的三级医院，他们之间的费用差异，主要是由于病人的个体差异造成的。

　　“一个医院某一个科室质量好，另外一个科室另外一个病质量差，但是在费用上面，我们发现一致性很强，也就是说甲医院一个科室同一个病花费得比较多，另外一个医院相对少一些，这与整体医院的管理和文化有很大的关联性。”

　　刘远立还发现，医院越大，往往所需费用越高。因此，除了控制病人需要的因素之外，他认为医院的发展规模是需要控制的，医院越来越大，平均费用就会越来越高。而费用越高，却不意味着效果越好。事实上，他的团队将效率指标和投入指标进行关联性的分析，结果是没有发现差异。除此之外，他们又进行了回归分析，看看不同的医院和不同的病种的费用是否跟医院的特征，例如中医院，专科医院，综合医院等变量是否有明显的关系。一般国际上教学医院的费用会高一些，也表明成本会高一些，“但是我们国家教学医院没有呈现这样的显著特征，从另一方面提示我们，国家对于教学医院差异性的补贴，恐怕做得还是不够的”，刘远立补充道。

　　不同病人群体享受的待遇并不一样

　　投入上的差异并没有造成结果上的差异

　　全球对于医院的公益性，基本上有两个基本的共识。第一个共识，是要测量医院提供的服务，是不是在所有人群，不同阶层的人群中是平等，公平，没有歧视的，这是基本的标准。第二个标准，公立医院除了将自身的工作做好外，对于社区和大众的健康，给予了多大程度的关心和支持。

　　这就涉及公益性指标的标化，主要是看不同人群之间，所给的投入，在公立医院之间是否是有差别。平时我们看到有差别不平等的投入下面，是否造成了健康结果的显著性差异。

　　病人的分类一般是基于电子病例首页获得的情况，从而进行人群的分组。不同病人群体享受的待遇是不一样的，一个农村的病人和一个城市的病人，确实待遇是不一样的，“但有意思的是，这种投入上的差异，并没有造成结果上的差异。也就是说，你是大官和大款，可能多宰了几刀，但是并没有带来健康和结果上的实惠，反过来说，我们并没有对穷人或者是低收入的阶层，让他们造成健康和结果上多大的损失”，但是也有例外，刘远立还发现，他研究的40多家非军队的医院，虽然有军队来的病人，但是军队来的病人和其他的病人群体，不仅给予投入的少，自于军队病人健康的结果也有明显的差异，这是他担忧的一个情况，“我们的公立医院对于最可爱的人群，担任保卫国家安全部分人群的待遇和结果，我们要反思”，刘远立说。

　　演讲的最后，刘远立总结了他对公立医院改革的看法，他认为公立医院改革也要搞三“明”主义，第一，目标要清明，要将目标转换为可测量的指标；第二，检测要精明；第三，根据检测的结果，要实行奖惩严明。

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