友谊医院医药分开就医人次增幅10% 总费用略有下降

　　北京友谊医院在实施医药分开后，医保就医人次出现了一定增长，从医保数据看，人数和人次是有增长，增幅在10%左右，总费用与医保费用持平，还略有下降。这是北京市人力与社会保障局蒋继元副巡视员在“首届北京公立医院改革实践高峰研讨会”上透露的信息。

图为北京市人力与社会保障局蒋继元副巡视员

　　蒋继元表示，经历了十年的创新发展，北京市的医保卓有成效不仅在医疗保险体系建设、医疗保险制度建设、保险付费方式的创新、保险监管体系的创新等方面都取得了较大的成果。

　　创新医疗保险体系建设，实现由部分人群医疗保障向制度全覆盖，人群全覆盖的跨越。

　　他介绍，北京市从2001年建立了城镇职工医疗保险制度，2003年在农村实施了新兴农村合作医疗制度，2007年开始大力建立城镇居民医疗保险制度，先后将城镇的居民中一老一小和无人居民纳入了医疗保障体系。从2010年开始在海淀西城和平谷对于公费饮料进行改革的试点。2011年区县的公费医疗纳入我们的医保体系。今年市级的公费医疗群体，也就是机关事业单位的群体纳入到我们的医疗保障体系。目前中央单位的机关和事业单位还是在继续执行五保医疗。

　　目前已经形成了以城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新兴农村合作医疗制度（新农合）为支撑的覆盖城乡全体居民的医疗保障体系，这个应该说在全国率先实现了医疗保险制度的全覆盖。截止到2011年，从年底来看，职工的参保人数是1179万，当然这个数据今年还在发生变化，参保率已经达到了96.4%，城镇居民的医疗保险参保人数是151万，参保率在92%以上，新兴农村合作医疗的参保人数327万。

　　从去年的10月1日，社保法颁布实施以后，对于流动就业人员的医保关系转移积蓄，特别是确保划地统筹地区流动人员的医疗保险，在北京应该说在制度上也已经覆盖进来了。对本市的失业人员，也把他们纳入到医疗保险的这个覆盖范围，同时农民工的剩余费用纳入了医疗保险的报销范围。可以说医疗保险实现了由制度的全覆盖向人群全覆盖的跃升。

　　第二个就是创新医疗保险制度的建设，实现由单一保障向多层次保障的这种跨越。

　　在医疗保险管理上实行的是市级统筹的管理体制，在制度设计上，在全国率先建立了城镇职工和城镇居民和门诊和住院的双统筹。并形成了以基本医疗保险为基础，以大额医疗互助，退休人员统一补充医疗保险，企业补充医疗保险，医疗救助为补充的多层次的医疗保险的制度体系框架。

　　在医疗保险的待遇水平上，陆续出台了多项的惠民政策，包括2008年出台政策的三升一降。2010年出台的提高城镇职工住院的封顶线，门诊的报销比例，扩大诊疗项目，扩大门诊特殊病人的范围，统筹建立城镇居民门诊的报销制度，以及医保的药品目录调整等等八项惠民措施。应该说北京市的基本医疗待遇的水平，目前看确实在全国来讲还是比较高的，包括在职职工的门诊和祝愿，门诊是两万，住院的封顶线是30万。

　　第三就是创新医疗保险的付费方式。

　　实现了由项目付费为主，向多元符合式付费的跨越。应该说医疗保险付费方式的改革，是当前医改中的重要内容。那么付费方式的改革，实际上在目前我们的医院改革中，特别是公立医院改革中，应该是有它的基础性和推力作用的。我们的付费方式改革，先后开展单病种付费，门诊按日定额付费，住院按床日付费，在此基础上，创新建立了激励与约束付费的医疗保险的付费新机制。2011年7月开始我们是在朝阳、友谊、同仁和积水潭医院进行了总额预付的试点，在北医三院，朝阳、宣武、天坛等六家医院进行了按病种付费的试点。

　　总额预付实行预算管理，医保基金按月预付，定额指标内结余全额奖励，超过总额由医保基金与医疗机构进行分担。

　　按病种付费采取的是支付标准，采用的是社会平均成本法，发生的医疗费用如高于支付标准，其超额部分由医院来承担；低于支付标准，差额部分由医保基金来补足，实际上不管怎么支付还是按病种组付费（DRGs）），按我们医保机制来看，还是促进医院加强成本管理，加强医疗质量的管理，减少过度医疗服务，减少大处方和乱收费。总额预付和按病种组付费（DRGs），打破了按项目付费的弊端，建立了激励与约束并重的新机制，倒逼医疗机构转变扩张式的发展思路，依靠不断提升服务能力和质量，实现内涵式发展。

　　从总额预付和按病种组付费（DRGs）的试点情况来看效果还是比较明显。四家总额预付医院，2011年医保费用增长了14%，明显低于全市三级综合医院同期的28%个增长幅度。医疗费用来看，也应该说，不管是住院和门诊也确实有了一定程度的下降。

　　友谊医院在总额预付下实行医药分开，医保就医的人次出现了一定增长，从医保数据来看，人数和人次是有增长的，增长大概在10%左右。但总费用，医保费用应该是持平，还略有下降。同时门诊的次均费用以及药占比均得到了一定幅度的下降。实际上对于友谊医院的医药分开，单从医保的角度来看，医药分开从机制上给医院产生了一定动力。也就是如果按照个人减负担，医院不少收的话，那么医保也可持续。

　　实践证明我市基本医疗保险支付方法的改革，通过实行预算管理下的总额预付和按病种付费（DRGs），这种机制的建立对促进医院主动加强管理，规范诊疗行为，减少过度服务和不合理支出，控制医保费用的过快增长，发挥了积极作用。同时对深化公立医院改革也发挥了有力的助推作用。

　　蒋继元透露，北京市已逐步形成了单病种、按床/日、定额付费、总额预付和按病种分组付费（DRGs）以及总量控制下的按项目付费等多种形式并存的医保基金支付方式，医保基金过快增长势头得到了控制。

　　第四就是创新医保的监管体系，实现由粗放式的监管向信息化监管的跨越。

　　蒋继元介绍，北京医保通过实施一二三工程，建立一个信息平台，开发两套信息系统，完善三项管理措施，来不断提升医保的监管能力。

　　目前全北京的医保每天就诊量是超过18万，到20万。当然每周一，周二是高峰，周六周日是低谷，平均每天发生的费用在接近一个亿。从明细的项目来看大概有两百多万亿。就是每天，单靠人工方式很难实现医保费用的有效监管。因此，构建一个信息平台，就是在全市所有定点医疗机构建立医生工作站是很重要的。

　　去年11月底我们全部都建立的工作站，对于实现诊疗信息在顶点医疗机构与医保经办机构之间的实时传递，确保我们基金精细化的管理，奠定了一定基础。两个系统主要建立在医疗保险的审核、结算的信息系统上，对医保基金的支出进行全过程的监督。

　　运用这个系统，可以对发生在医疗费用中进行时时审核，对筛查出来的异常数据可以逐条进行分析，并将参保人重复开药，医生超量开药等等，应该说能够做到每笔必查，每笔必究。同时建立审核阶段的系统，以基金监督部门作为第二方，对机构的审核进行第二次审核。该系统的运用对实现医保的审核结算，事后的监督，强化医疗机构和经办机构基金监督的管理起了非常重要的作用。

　　完善三项管控措施，主要是通过增设内控机构，规范业务流程，健全处罚机制这三项来提升经办机构的监督审核的能力。“去年全市一共不合理的费用支出是32万人次，2500多万金额。”蒋继元透露道。

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（责任编辑：晏霏霏）