王芳琳：医疗保险制度改革与发展

　　2010年12月8日，由中国医药商业协会主办的“2010年中国医药商业发展高峰论坛”在南昌滨江宾馆顺利召开，不少国家政府官员，与来自全国各地的企业代表出席了会议。会上，人力资源和社会保障部医疗保险司处长王芳琳，从我国医疗保险体系的建设给大家解读有关政策和进展，希望医药商业企业能够从中发现一些机遇和挑战。

　　第一个先用简短的时间把医疗保险改革发展和整个制度框架的设定给大家做简单的介绍，医疗保险从我们国家建立以来，可以说发展经历了三个阶段。

　　第一个跟计划经济体系相适应的公费劳保医疗制度，以及在农村依托集体经济建立的农村合作医疗制度，这种二元性的结构包括在城镇也是二元性的体系。随着国家经济体系的转轨进入了改革探索的时期，首先是一些地方和企业自发的一些改革，国务院又组织进行一些探索和试点，然后陆续地推出了一些医疗保险的制度，比如第一个推出了城镇职工基本医疗保险制度，这个是在全国范围内铺开的改革，比如新农合城镇居民医疗保险。从09年开始，医疗保险进入了一个新医改的阶段，这个阶段对医疗保险体系框架的设定和整个制度政策措施的制定，也是和整个改革发展的阶段是密切相关的。如果没有新医改，国务院也会按照这既定的政策道路走下去。医疗保险进入新医改的阶段，因为新医改从长远目标来看，是要构建一个具有中国特色的基本医疗卫生制度，这个基本医疗卫生制度是由四大体系，包括公共卫生服务体系、医疗服务卫生体系、药品供应保障体系和医疗保障体系组成的四大制度，这是长远要制定的目标。

　　近期目标也就是09年、10、11年的目标，又有五项重点。一个是加快医疗保障体系建设，这五项重点是放在首位的任务，其他有实现基本公共卫生的均等化、建立基本药物制度以及推进医疗改革试点等五项重点，这五项重点无论是长远还是近期的目标，它们贯穿的一个核心思路就是要保基本、强基层、建机制。保基本很明确，就是提供基本医疗服务，保障基本医疗，还有基本药物的提供等等。基层要加强农村的卫生服务体系建设和城市社区建设，把服务引到基层去，形成让老百姓看病方便，形成就医是有序的格局。建机制很重要的就是体系的建设，改革措施推动当中不是为了改革而改革，是要推动改革带来新机制、新活力。在医疗保障体系建设总体原则也有四句话，就是“保基本、多覆盖”。医疗保障体系核心就是要保障基本医疗体系的建设，这个基本医疗要实施全民的广泛的覆盖，在保障基本医疗的基础上还要发展多层次的医疗体系，满足群众多层次、多元化的医疗保障需求，要实现这个制度可持续发展。因为我们知道医药服务市场的提供相对来说是无限的，而保障供给相对是有限的，要实现这个可持续的发展就是在中间找到一个相对的平衡点。

　　总体的体系框架特构设，从新一轮改革的描述，这个体系是三纵三横，这个保障体系基本分三个层次，一个最基本的层次就是基本医疗保险体系，然后这个体系分别覆盖城镇的就业人口、非就业人口以及农村人口，而形成了全民覆盖的基本的安全网。在这体系下，对一些低收入的人口或者没有收入的人口，无力参加基本医疗保险的，通过托底的层次就是城乡医疗救助体系，由政府出资来帮助这些困难的人群，进入到基本医疗保障体系。他进入基本医疗体系以后，无力分担的医疗费给予二次救助，这是托底层次和基本层次。在基本的核心层次之上，对一些高端的医疗消费需求，通过各种形式的补充医疗保险的途径来解决。对于我们来说，近期的目标核心就是加快推进基本医疗体系的建设，构建全民的医疗保险安全网。这个核心层次是由三个支柱构成的，也是体系里的三横的一个层次所有的三纵，就是包括城镇职工基本医疗保险制度、城镇居民基本医疗保险制度、农村新型合作医疗这三个支柱，它分别覆盖了城镇就业人口、非就业人口和农村人口，它是通过建立以单位、雇主、个人和家庭缴费为主、财政适当补贴的，通过这样一个多渠道的筹资，从重点保障、住院大病费用等实现社会供济，从常见病、多发病延伸这个扩大范围。通过统筹城市缩小三项制度之间的保障待遇差别，实现制度框架的基本统一，同时，通过整合管理资源实现管理体制的统一，这是基本医疗保障体系的设想。

　　王处长跟大家介绍一下目前工作推进的进展。

　　第一项这几年首要任务是扩覆盖面，就是医疗保险人口的覆盖面上。从农村来说，新农合是8.3亿的人口，从城镇来说是4.2亿，这是十月底的数字，总体这三项制度覆盖的人口，就是参加基本医疗保险体系覆盖人口达到12.5亿，按照近期新医改的目标就是要覆盖人口达到90%以上，目前来说这个目标已经基本实现。城镇职工的医保有2.3个亿，居民有1.9亿，去年我国人口的结构也发生了改变，原来是农业人口占多数，最新的数据，随着城镇化率的提高，农村的人口首次超过了城镇人口。基本医疗保险这个扩面我们可以看出，黄色的是职工医保，07年推出居民医保之后，整个城镇的人口是有大幅度的提升。从制度上首先实现全覆盖，然后在制度全覆盖下面实际扩面的进展。

　　第二个方面就是，稳步提高基本医疗保障的待遇水平，这代表医疗保险的购买力，对于市场而言，购买力的大小是至关重要的。在这个方面主要的政策措施有三个方面，一个就是提高封顶线，每年保住院大病最高可报多少，这个数字要提高到六倍，就是相对于职工来说，医保是社会平均工资的六倍以上，对城镇居民来说是居民可支配收入的六倍以上，对农民来说就是农民纯收入六倍以上，各地也出台了相应的政策。这个提高确实是让大家把大病保起来、有病敢去住院，大病因为个人和家庭很难分担，必须通过社会保险“互助共济”的机制来解决。第二就是提高报销比例，就是医保可支付的范围内支付的比例提高。城乡三项有统筹协调和稳步均衡的问题。这个过程中主要是均衡城乡的待遇差别，最大限度是实现医疗保险的公平性。

　　第三个就是扩大保障范围。提高大病保障水平的基础上向门诊小病、多发病延伸。具体目标是职工医保就是政策内住院费用比例达到75%以上，居民医保和新农合要达到60%以上，因为这些制度建立比较晚，还需要过程，所以，在支付比例上必须过半才可以解决一些实际问题。因为我们政策可支付范围，当然大家知道以药养医的机制，医院可能还有自费药品项目的使用，如果这部分不降下来，那么给百姓实实在在的待遇有时候也很难达到。在保障范围内，除了开展门诊统筹，还调整了国家基本医疗保险药品目录， 09年底发布的《国家基本医疗保险》、《工伤保险》里，西药面140、中成药187种，还有中药饮片的目录24个。这些药品首先把国家基本药物307种除去公共卫生支付的，比如计划免疫，全部放入甲类药品，从去年发布目录起就要求各地同步开始执行了，乙类目前除了五个省就是京津沪、宁夏和湖南还没有调整，起来已经调整审批执行了。到了一个统筹地区真正执行的目录就是国家目录经过申的调整，还一个增加医院制剂，就是统筹制定医院的一个清单。

　　目前总体上是提高待遇，提高待遇我们又有这么几项措施，后面还有新医改下的基本医疗保险体系建设最重要的还有一个改进我们的管理和服务。改进管理和服务首要要求就是，我们到明年要基本实现医疗保险的市级统筹，现在大部分是县里统筹，这个统筹层次的提高是对服务更高的要求。门诊统筹也是需要提升管理，但是更重要的是扩展我们的保障范围，今年的目标是60%的统筹地区要开展门诊统筹，当然门诊的统筹要依托基层医疗卫生机构，就是依托社区卫生服务平台来做。小病在社区、大病到医院，所以要依托基层，和付费方式改革相结合。再有就是城乡统筹，属于探索阶段。先是一些城市比如说珠三角实现了制度和管理的一体化，再到一些大的城市比如说成都、天津、重庆、宁夏，最近北京也明确了，明年起新农合就要移交过来，这是在管理服务方面。

　　另外一个就是关系的转移和异地结算，推动省内联网结算，下一步就是建立国家异地结算中心来解决这个问题。当然在管理服务方面最核心的是医疗服务管理，就是怎么管住医生的笔，在医生服务管理里面很重要的一个抓手，就是通过定点协议的管理，包括零售管理、商业流通。09年底我们全国医疗机构定点有八万多家，药店将近十万家，年增长幅度年也在25%以上。但是，定点管理总的是为了引入竞争，通过竞争建立了准入机制，同时也建立了退出机制。下一步通过费用支付方式的改革希望能够建立激励约束措施，就是对出现违规行为你也有义务来承担这样的风险。社会保险法现在刚出台，对一些违规行为处罚的规定也非常严厉，希望企业更诚信地服务，为百姓提供更好的服务。在定点药店的管理上确实是非常大的一个难题，一个是处方外惠服务，没有医生的处方，药就不能销售，这个是按照有关部门的规定来做。另一方面，放开了OTC药品，不用医生的处方也可以直接买。但是，每个月都有媒体曝光的或者领导批示的药店，拿医保卡刷了其他的东西非常头疼。但最重要的一个，通过改革转换机制风险共担，调动各方面的主动来参与管理控制费用，希望能够起到这样的机制和效应。

　　当然在整个过程中，新医改文件也明确了要通过建立谈判机制，因为这种关系可以说是供方和需方是一种合作也是一种博弈。通过谈判跟医疗机构还有药品供应商之间，能够通过医疗保险的团购实现一定的让利，让老百姓获得一定的实惠，让医保基金发挥最大的效应。最后新医改进入了深水区，大家说是机遇和挑战的时候，其实医疗保险很到的政策和很多人利益相关，具体到流动行业的相关政策，比如说基本药物制度的实施、医疗机构的综合改革补偿、基本药物的价格招标等等，跟在座的更密切。但是，这些改革在这个过程中医保也发挥了应有的作用，大家也对医保发挥得作用寄予了更高的希望，比如基本药物制度。这个基本药物制度的实施一个是可及性，它实现了可附带性。同时医保的管理对医疗行为的规范，促进了合理用药。基本医疗机机构面对最大的问题是补偿问题，那怎么补?现在医疗机构基层人员编制要补的话要定编定岗，人事制度，非医技人员要实行绩效工资等等。我们看重的是，通过引导基层服务能力的提高，切实对老百姓就医方便，能够形成有序的就医格局，这个是最重要的。

　　另外一个涉及到药事服务费，这个费用的提出是取消以药养医相连接的，如果这个不取消，药事服务费就没有意义。取消以药养医在新医改里面写了，把药事服务费做了承诺，期待有关部门设定药事服务费的时候，不是简单平均到处方上面，要有机制的转换，让医生在开处方的时候不关心药品的价格和数量，这才有机制的转换。然后对药事服务费要统筹考虑，不光考虑医院也考虑到药店的，这种药事服务费不是简单的开处方，病人到医院拿就给医院，到药店拿就给药店。希望在标准上就是承认既往，不要算什么成本，因为原本的成本已经分摊了，就是在原本的15%上，财政怎么分担了，剩下的有医保承担。当然这个有待部门之间形成共识。

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（责任编辑：刘伟霞）