一个月超600家医药机构退出医保！曾抢破头的医保资格，为何突然成烫手山芋？

9月的医保圈，一场静默的“退保潮”正在悄然蔓延。从南到北，从诊所到医院，曾经挤破头争夺的“医保定点”金字招牌，正被一批批医药机构主动摘下。

9月11日，江苏兴化医保局官网更新了一则不起眼的公告——4家诊所的名字赫然出现在"解除医保服务协议"名单里。前一天，福建泉州医疗保障基金中心的公示栏里，18家医药机构的名字被分作两列：5家中止、13家解除。更早的9月1日，深圳和苏州的医保局官网几乎同时"炸"出一串解除医保协议长名单：深圳132家、苏州20家，涵盖门诊部、药店、专科医院各类主体。

39深呼吸梳理发现，近一个月来，全国已有超600家定点医药机构主动"割席"。这场始于年初的"退保潮"，正以肉眼可见的速度从个别现象演变为行业趋势。

那些曾将"医保定点"视为生存命脉的民营医院、社区诊所、连锁药店，为何突然集体“叛逃”？

解除医保服务协议正在全国蔓延，原因为何？

曾几何时，对于民营医院和药店来说，接入医保定点资格等于是获得了一张 “黄金入场券”。

一家位于二线城市社区的小诊所负责人曾向39深呼吸感慨：“没挂医保牌时，每天来看病的大多是自费的周边居民；挂上之后，附近几个小区的老人排着队来开药，月门诊量直接翻了三倍。”

这份"魔力"的背后，是医保基金的强大虹吸效应：对于民营医疗机构来说，医保覆盖后，可吸引原本依赖于公立医院的医保患者，门诊量和住院率显著提升；同时，医保定点资质相当于官方背书，增强患者信任度；医保基金定期结算后，比纯自费模式更利于财务发展，减少“欠费跑单”风险；医保药品集采、耗材统一采购，还可以降低成本。

对药店而言，医保资格更是"流量密码"，患者尤其是慢性病群体更倾向于选择医保药店购药，能够带来稳定的客流来源和销售额。“有慢性病患者攥着医保卡跨三条街来买药，连带着保健品、医疗器械的销量都能涨两成。”一药店经理告诉39深呼吸。

甚至有民营医院院长表示，“在现下，只有接入医保，民营医院才有与公立医院竞争的资格，才能吸引到患者入院。”

但如今，这些民营医院和药店却要主动丢掉这张“入场券”。

发生了什么？很大一部分原因是，在相当长的一段时间里，部分民营医院依靠“骗保套保”作为自己的主要收入来源。2024年8月，天津市医保中心通报了15家民营医院涉嫌医保重大违法违规，合计涉及1.5亿元。2025年7月，上海市医保局合排查发现，2家中医馆两年多时间内涉及骗保记录5万余条，涉案总金额高达1200余万元。

医院以“免费”“不花钱”的宣传口号，以“降低入院标准”的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院用药、手术……

此前曾有多次参加国家飞行检查的人士向媒体表示，民营小型医疗机构是欺诈骗保的“重灾区”，可以说“一查一个准”。

相似的情况同样存在药店中，例如虚假开药、伪造处方、米面粮油鸡蛋等商品都可伪装成医保药品结算，更有甚者与参保人串通，直接空刷医保卡套现。

但很快，情况发生了巨变。

自2024年起，医保基金监管进入“重拳”时代。去年4月，国家医保局联合最高人民法院、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委印发《2024年医保基金违法违规问题专项整治工作方案》，飞行检查高频度、高强度落地实施。

仅今年1-6月，全国共检查定点医药机构33.5万家，就追回医保基金161.3亿元。

不仅如此，医改专家徐毓才表示，集采与DRGs/DIP的浪潮之下，部分民营医院因成本控制能力弱，在无法获得更多的医保基金支持下，按病种付费模式只能持续亏损。

◎ 过去的一个月时间，又有600余家医药机构主动退出医保。/ 图：苏州市医疗保障局

药店方面，监管力度也在加强。2024年5月，知名上市连锁药店、一心堂药业被国家医保局约谈，指出其部分门店存在串换药品、超量开药、为暂停医保结算的定点零售门店代为进行医保结算、药品购销存记录不匹配、处方药销售不规范等问题，造成医保基金损失。

这是国家医保局成立以来首次约谈连锁药店。且随着《关于促进同通用名同厂牌药品省际间价格公平诚信、透明均衡的通知》颁布、“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动开启，正式宣告药价治理的飓风从药企吹向零售药店。

医药机构的违法违规行为逐步被揭露，在面临高额罚款等压力下，一些医药机构为了及时止损或害怕被处罚，逃离医保几乎已成了唯一选择。

但这些主动退保的医药机构并不等于“安全着陆”。

9月7日，国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则（草案）》并公开征求意见，其中提到，定点医药机构申请解除服务协议或者不再续签服务协议的，根据医疗保障行政部门的要求，对该机构1至2年内医疗保障基金结算费用开展核查。对于核查发现涉嫌违法或违反服务协议使用医疗保障基金的，应当按照规定进行处理后，方可解除或者不再续签服务协议。

从监管角度来看，《草案》或将有效堵住部分医药机构企图通过退出医保逃避监管的漏洞。

多地暂停医保定点资格申请！

按照2021年国家医保局发布的《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，公立医疗机构不得主动提出中止或解除医保协议。

因此，目前退出医保的案例，大多集中在小型诊所、小型专科门诊、社区卫生服务站及村卫生室以及非核心城区的民营机构。

值得注意的是，退出容易，想要再进就更难了！39深呼吸发现，已经有不少地方发布暂停医保定点资格申请的通知。

2024年12月，全国医疗保障工作会议在北京召开。

会上，国家医保局局长章轲曾强调，“绝不允许将不具备条件的医药机构纳入定点管理，绝不支持超越医保支付能力盲目扩大定点医药机构规模。”

这两个“绝不”的表态，既反映出医保面临的结构性压力，也释放出一个明确信号：以后民营医院和药店想要“医保定点资格”将成为一项愈发稀缺的资质。

实际上，2025年以来，全国已经有不少地方发布暂停医保定点资格申请的通知。

3月31日，山东济宁医保局发布消息，自2025年4月1日起，暂停全市医药机构新增医保定点受理工作（一体化管理村卫生室及列入市政府重点建设的项目除外）。湖北黄冈市医保局发布消息，自4月1日起，暂停全市医药机构新增医保定点申请的受理。

此前，包括福建、湖北、四川等多个地区陆续发布了类似通知，宣布暂停医保定点资格申请。

◎ 未来，民营医院和药店想要拥有医保资格，可能也会变得更难。/ 图：临忻市医疗保险事业中心

除了医保资源的严格收紧，准入门槛也在显著提高。

其中，最值得关注的是今年刚刚颁布的《关于进一步加强医疗保障定点医疗机构管理的通知》，对新纳入定点医疗机构设立6个月政策辅导期。这一期间内，如果机构出现违规行为，情节严重者将被直接解除医保协议，相当于一份“有条件通行证”。

《通知》还对非公立医疗机构提出明确要求：须承诺执行与公立医疗机构相同的服务项目与价格标准，同时，所售药品与医用耗材价格原则上不得高于同区域内其他医保定点机构。

不少行业人士表示，这一机制遏制了“医保价格套利”的灰色空间，意味着以后所有医保定价机构的价格将持平，“不会出现公立医院看病价格便宜，民营医院看病价格贵的现象。”

退出医保后，医药机构何去何从？

在医保定点资格这座“城”里，有的人想进来，有的人选择离开。

对于那些退出医保的小型医药机构，如何生存？

社区药店的日子相对好过。首都医科大学国家医保研究院原副研究员仲崇明分析："服务社区的零售药店本就有大量自费购药群体，退出医保对这类机构影响有限。"但对医疗机构来说，失去医保支撑几乎等于"断了粮草"。

一位医疗行业资深观察者坦言。生存下来的机构，往往走上了"差异化突围"之路：有的专注中医理疗、康复护理等医保覆盖有限的专科；有的转向高端医疗，提供VIP体检、国际医疗等自费项目；还有的深耕社区健康管理，通过家庭医生签约服务绑定患者。

据39深呼吸了解，目前还没有民营医疗机构在完全脱离医保体系后取得较大成功的案例。2024年11月，广元市医疗保障局对违规使用医保基金的旺苍佳士康养医院、旺苍青林医院解除医保服务协议，仅仅两个月后，它们便相继申请停业。

此前2019年2月，江苏扬州江都新城医院也因医保违规被解除医保协议，不到半年便因经营困难而倒闭，造成50多名医生失业。

因此，对主动退出医保的医疗机构来说，接下来它们不得不面对一个重要问题：自己到底“剩下”什么“法宝”，能吸引患者自费来医院。

也有患者担心，过多的民营医疗机构退出医保会造成医疗资源紧张，看病不便的问题。“会有阵痛，但多地医疗机构退出医保后，也是我国医疗事业良性发展的一次‘洗牌’”。一行业人士表示，那些技术跟不上、规则玩不转的医药机构很快就会被彻底挤出牌桌，那些具备稳定经营能力与完善内控体系的机构，才能持续留下医保定点体系内。

欺诈骗保行为若不能遏制，医保大池子里的水迟早见底，到头来所有参与者都是输家。