门诊看病报销不再包含大医院？不少患者担心去社区医院开不到好药

“门诊报销不再包含大医院，患者看门诊要想报销医药费用，得去二级医院或社区医院了。”

近日，河南省新乡市医疗保障局下发了一份《关于调整新乡市城乡居民门诊统筹医保服务政策的通知》，引发广泛关注。该通知明确规定，自2025年8月15日起，将暂停市本级三级医疗机构城乡居民门诊统筹医保服务，二级及以下定点医疗机构则继续保留原政策。

◎城乡居民医保门诊报销调整 / 图：新乡医保微信公众号截图

为什么会有这样的调整？

政策的背后，实则是医保基金可持续能力与分级诊疗制度推进的双重压力。一方面，当地医保基金压力较大，有必要优化资金使用效率；另一方面，通过报销政策的杠杆作用，希望引导患者首诊选择基层医疗机构，从而缓解大三甲“人满为患”、基层“门可罗雀”的结构性矛盾。

有业内人士向39深呼吸表示，新乡此举意在推动“基层首诊、双向转诊”，患者若直接前往三级医院普通门诊，医保将不予报销。但他也指出，该政策对其他省市影响有限，因为部分地区此前并没有将三级医院门诊纳入医保报销范围。

值得注意的是，此次政策调整仅涉及城乡居民医保，并不包括职工医保。职工医保参保人仍然可以在三级医院享受门诊报销。

根据参保人的身份不同，我国基本医疗保险分为职工医保、城乡居民医保两类，二者在筹资水平、报销比例和定点医疗机构范围上均存在差异。通常情况下，职工医保的保障水平更高、覆盖机构更广。

有专家分析认为，新乡市医保局选择从城乡居民医保“开刀”，很可能是因为城乡居民医保基金池更为紧张，调整报销政策是出于保障基金安全运行的现实需要。

◎在广州，大医院定点后门诊看病可报销 / 图：作者摄

新乡市并非孤例。

为了推进分级诊疗，控制医保基金支出，全国各地纷纷出台类似政策。

我国医疗资源分布长期不均衡，八成资源集中在大城市，这其中又有80%的医疗资源集中在大医院，尤其是三级甲等医院的资源最优质。尽管基层医疗机构数量占全部医疗机构的95%以上，三甲医院只有0.25%，但是绝大多数患者仍倾向于选择公立大医院就诊。

为了扭转这一局面， 2015 年 9 月，国务院印发了《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，其中提出，三级医院要逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者。随后各省市跟进出台相应的政策。

比如：青海省自2017年7月1日起，全部取消西宁地区三级公立医院的简易门诊，并要求其普通门诊量较上年减少25%；广东省提出推动专家、名医到基层医疗卫生机构提供诊疗服务或到基层开办医生工作室，逐步降低大型医院门诊比例，鼓励大型医院逐步取消门诊。

海南省在2022年明确发文“逐步取消三级公立医院普通门诊”，江西省也在2023年底提出，到2025年，三级公立医院门诊人次数与出院人次数比值要实现逐年下降。

所谓“普通门诊”，通常指由主治医师及以上职称医生坐诊的常规门诊，区别于专家门诊和特需门诊。这么多年过去了，无论海南还是江西，三级医院不仅普通门诊没取消，甚至还开设了午间门诊、周末门诊，以更好满足上班族等群体的就医需求。

业内分析认为，患者需求始终存在，使得三级医院普通门诊难以真正削减。更深层的原因，是基层医疗机构仍面临信任危机和发展瓶颈。

全科医师制度在我国已推行二十年，但民众对基层医疗的信心仍显不足。数据显示，从2014年至2021年，医院诊疗人次占比逐年上升，但基层医疗机构的诊疗人次占比却呈现下降趋势，勉强保持在50%-55%之间，“虹吸现象”仍未逆转。人才流失、药品种类有限、检查设备落后等问题，依然是制约基层医疗发展的主要原因。

据39深呼吸了解，很多患者前往三级医院门诊，除了看病做检查之外，还有相当一部分是慢性病患者来定期开药，“三甲医院有很多在二级医院根本开不到的药”。

◎部分患者到医院是为了开药 / 锐景视觉

由于基药目录限制、采购资金不足、配送渠道不畅等原因，不少药品在基层难以配备。部分地区规定，一种药品在基层医疗机构只能存在两个规格，而且选药时以国家基本药物目录为主，哪个便宜用哪个。

“小区对面就有一家3层楼高的社区医院，但是药品真的太少了，经常开不到好的药，很多检查也做不了，不去大医院怎么解决？”家住广州番禺区的黄伯（化名）患有冠心病、高血压，大概每隔半个月就要坐车到3公里以外的一家三甲医院去开药。每当他颤颤巍巍跟随人流拥挤在挂号大厅时，总不禁感慨：“要是社区医院也有这些药该有多好。”

此外，基层医师处方权限不足、单次开药量限制严格等问题，也加重了患者往返奔波的负担。90后妈妈阿玲（化名）表示，因孩子患有慢性闭塞性细支气管炎，自购了雾化机每天在家做治疗。但是，雾化三联药物在社区一次最多只能开三天，而去市妇儿中心却可以开足一个月，“省事太多了”。

面对基层药品供应难题，一名不愿具名的社区全科副主任医师透露，部分基层医院因效益不佳长期拖欠药企货款，导致供应商不愿供货；一些进口药或生物制剂受招标采购、代理商能力等多重因素影响，存在层层盘剥，导致难以进入二级医院或社区医院的药房。

对于卡点不在技术上，而是没有办法开出合适的药物，基层医生也表示很无奈，面对病人的底气都少了几分。

因此，新乡取消三级医院门诊统筹报销，或许能在短期内为医保基金“省下一笔钱”，但能否真正引导患者下沉，仍需打上一个问号。俗话说“打铁还需自身硬”，只有基层医疗在药品、设备、技术、人才等方面真正强起来，才能赢得患者的信任，分级诊疗制度才能落到实处。

医改是一道平衡题：一端系着医保基金的安全可持续，另一端是百姓就医的便捷与获得感。在人口老龄化不断加深的背景下，如何真正增强基层医疗的服务能力，激活分级诊疗机制，仍是一条漫长而艰巨的路。