年销6个亿的中药注射液，再现致死案例！中药注射剂还能走多远？

在中国一年卖了6个亿的中药注射剂：刺五加注射液，再次出现致死案例。

据《新京报》报道，家住安徽阜阳的李先生反映，其父亲因头晕前往阜阳市中医医院就诊，被初步诊断为短暂性脑缺血发作，医生开出了刺五加注射液治疗方案。随后不久，其父亲出现意识模糊等症状，最后经抢救无效死亡。

“患者大概率是发生了由中药注射剂引起的过敏性休克。”上海市东方医院药剂科主任药师翟晓波在分析病历抢救记录时向媒体表示。

已成功进入第三批全国中成药集采的刺五加注射液最早诞生于1977年，是一款纯中药注射剂。其主要成分是由植物刺五加的茎及叶，提取有效成分制成。因被认为具有扩张血管、增加冠状动脉血流量、改善血液循环等功效，临床上被用于短暂性脑缺血发作、脑血栓、冠心病、心绞痛合并神经衰弱和更年期综合症等病人身上。

由于适应症广泛，刺五加注射液的市场规模近年来一直在扩大。据米内网数据库显示，2019年市场规模才1.98亿元，4年后，已经飙升至6.56亿元，其中城市公立医院和县级公立医院为主要的应用场地。

“明星级”中药注射剂不良反应频发

将传统的中药材用于针剂，无疑是中医治疗方法的一次大胆突破。然而，质量稳定、标准控制、提纯等安全性问题一直是中药注射剂无法摆脱的短板。与口服不同，中药属于植物入药，很多植物蛋白、大分子有机物如果不过滤干净，直接进入血管很有可能引起免疫应答，继而出现全身性损坏，最明显的症状表现就是过敏、发热。

有人曾做了一个非常形象的比喻，提纯后的葡萄糖被广泛用于机体营养补充，但是如果有人用过滤后的葡萄汁替代葡萄糖进行静脉滴注，那可能就要出大问题了。

刺五加注射液也一直存在这样的缺陷。据统计，该药物引发的不良反应，过敏性休克不仅最为常见，而且极度危险。

2020年，四川省药品不良反应监测中心等单位在《中国药物警戒》杂志上刊登论文，对四川省2014年1月1日至2019年8月31日收到的1270例刺五加注射液不良反应报告进行统计分析发现，刺五加注射液不良反应发生人群以45岁以上的中老年患者为主，发生时间多集中在用药后前30分钟，不良反应表现以过敏反应为主，其不良反应主要涉及神经系统、血管和凝血系统、免疫系统等。

2023年2月发布于《临床合理用药》的一篇论文同样指出，刺五加注射液在临床中出现过多种不良反应，其中90%为过敏性休克，还有血压升高、喉头水肿、心慌胸闷等。

◎ 副作用频发的中药注射剂近年来引发公众越来越多的关注。/ 图：微博截图

事实上，刺五加注射液引发的过敏性休克后致死已有先例。

2008年10月6日，云南食品药品监督管理局报告，云南开远市的红河州第四人民医院有6名患者使用黑龙江完达山制药厂生产的刺五加注射液之后出现严重不良反应，其中3例死亡。随后，卫生部通知停用该注射液。

据当时媒体报道，2008年10月5日，该院有19人注射了来自黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液，使用过程中，有6名患者在输入了80至100毫升后，先后不同程度出现全身不适、恶心、胸闷、寒颤等症状。一名患者随后出现浅昏迷、烦躁不安、发绀等症状，5例患者出现血压降低、心率增快，抢救后，依然有三人不幸失去了生命。

该事件最终原因被查明。卫生部门称，相关刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡受到细菌污染，后又被更换包装标签并销售。据新华社2009年5月8日报道，非法销售者侯宝山因非法经营罪被判处有期徒刑8年，并处罚金人民币10万元。

在各地临床上使用已有10余年历史的刺五加注射液，经此事件后，临床应用开始减少。

困局：多数中药注射剂的治疗获益仍不明确

中药注射剂本身只是一个特定历史产物，在上个世纪60年代为应对抗生素短缺而仓促上马的替代方案，却在接下来的时间里，得到了迅速的发展。据数据统计， 2017年，食品药品监督管理局批准上市中药注射剂达到979个，涉及生产企业200多家，品种138个。

米内网的数据统计，2017年仅在我国公立医疗机构端中药注射剂的销售规模达到惊人的1021.5亿元。

遗憾的是，在惊人的销售成绩背后，中药注射剂的安全性和有效性一直备受争议。

早在2006年6月，中药注射剂鱼腥草注射液就被原国家食品药品监督管理总局暂停上市。在此前18年内，这种注射液已经报告不良反应5000例，严重不良反应222例，导致死亡35例。

2009年，青海大通县一名患者注射双黄连注射液后发生不良反应死亡。

2011年，苏中药业集团的生脉注射液被发现多起不良反应，被召回三万余支。

2012年6月，食药监总局发布关于脉络宁注射液的药品不良反应信息通报，称2011年内共收到有关脉络宁注射液药品不良反应病例报告1500例，其中严重病例报告189例。

2017年9月，红花注射液和喜炎平注射液四批次药品在山东、新疆、甘肃等多地出现十多例不良反应，被食药监总局紧急召回。

2022年1月11日，莲必治注射液因造成急性肾功损害，成为国内首个退市的中药注射剂。

鉴于中药注射剂频频引发的不良反应事件，39深呼吸发现，从2015年起，有超过47种中药注射剂被要求修改说明书或临床使用限制。

质量问题尚可以通过现代工艺的提升得到改善，在不少医生看来，中药注射剂现在存在的更大问题是疗效并没有得到广泛认可。

◎ 不能否认，我国过去对中药注射剂的政策太过宽松，门槛设置太低。/ 图：《脑卒中中协议结合防治指南（2023版本）》

以本次刺五加注射液被用来治疗脑卒中为例，在《中国全科医学》刊登的《脑卒中中西医结合防治指南（2023版）》，对18种临床情况下卒中患者的中医治疗给出了推荐意见，其中17条推荐意见的证据等级为“低”，1条为“无证据”。

此外，刺五加注射液说明书中规定，本品严禁混合配伍，谨慎联合用药。但指南中明确表示，对于中药单独治疗，由于疗效缺乏明确的证据，并不做推荐。

上海冬雷脑科医院神经内科主诊专家薛战尤在接受媒体采访时表示，关于脑卒中的预防，临床上已有不少疗效明确、有高级别循证医学证据支持的药物。比如，针对短暂性脑缺血发作患者，医生可以根据情况，联合使用阿司匹林、氯吡格雷等。

上海市东方医院药剂科主任药师翟晓波也表示，“在有明确的治疗手段的情况下，非必要应尽量避免使用中药注射剂。”

临床医生的观点目前得到了全球主流医学界的支持，世界卫生组织《国际药典》收载的300余种注射剂无一涉及植物提取物。美国FDA严令禁止任何未明确化学成分的注射剂上市，欧盟则要求植物注射液必须标注所有成分及其含量。反观我国，2023年仍有87个中药注射剂批准文号在售。

一位不愿透露姓名的全国顶级三甲医院的药品保障中心负责人告诉39深呼吸，因为药物的成分不清晰，目前三甲医院的医生基本上不用中药注射剂。大部分的中药注射剂实际上是在包括县医院、乡镇卫生院等的基层市场销售。

中药注射剂在评价进行中，医保先松绑！

面对中药注射剂存在的争议风波。

国家开始加强了对中药注射剂的监管。2017年10月，国家《关于深化审评审批制度改革鼓励药品医疗器械创新的意见》中要求严格药品注射剂审评审批，开展药品注射剂再评价。

2017版医保目录首次对中药注射剂严格限制使用规范，26个中药注射剂品种限二级以上医院使用，部分还附加病症限制。

2019版医保目录中，继续针对中药注射剂做调整，剔除了部分品种，例如，生脉注射液、三七皂苷注射制剂、银杏叶注射制剂等，扩大受限品种至33 个。

2021版医保目录中，受限品种继续增加。

同一时期，国家药监局还陆续发出公告，包括修订多个中药注射剂的说明书。例如，生脉注射液、参麦注射液、柴胡注射液、丹参注射剂、清开灵注射剂等。

伴随着一系列政策限制，曾经一个个年销售数十亿的中药注射剂们正在飞速下滑。

◎ 2023年医保药品目录中，一个最大的变化是医保对23款中药注射剂解除部分支付限制，2款中药注射剂由谈判目录转入常规目录。/ 图：华福证券

但毕竟这是一个高达数百亿元的市场，一棍子打死似乎也不符合近年来来鼓励中医药发展的政策方向。

中国工程院院士张伯礼就公开表示，有一批品种认真落实药品评价中心发布的七个文件要求，对产品的原料溯源、工艺优化、质量标准、生产监控、临床评价等进行了全面研发改进，药品品质得到了明显提高，这也从历年发布的安全信息中得到印证。

“市场上有近三分之一的中药注射剂工艺技术落后、安全疗效无保证，应该果断淘汰；有三分之一需要按照要求补课，并限期完成。相关机构发布政策后，长达十几年不去评估，任凭好坏不分，鱼目混珠，甚至有劣币驱良币的现象，这些问题不能继续下去了！” 2023年12月，国家药监局召开会议，宣布组建已上市中药注射剂上市后研究和评价专家工作组，强调加快开展中药注射剂上市后研究和评价工作，完善安全性有效性证据等。

随着上市中药注射剂再评价的进行，2023年起，国家医保对中药注射液松绑。2023年版国家医保目录从2024年1月1日起开始正式执行，共有27种中药注射剂医保支付部分松绑，这是继2022年医保目录对6种中药注射液解限后再次扩大解限范围。

其中，刺五加注射液属于乙类支付范围内，限二级及以上医疗机构使用，但是你还会用吗？