综合性民营医院的发展软肋：变与不变的三难题

　　新医改时代

　　民营医院 向左走 向右走?

　　中国经济的出路，只有两条，一是启动内需，二是启动私人的投资。

　　而医疗产业就是这两者最好的结合点。

　　北京亿仁投资集团董事长孙启银把民营医院发展受限的问题归咎为配套政策不齐全。而在杭州第四医院院长徐汝奎看来，有效的配套政策迟迟不能出台，是因为当前的医疗服务管理依然沿袭了计划经济时代的做法，和根植于市场经济体制的民营医院在发展方式上出现了冲突。

　　但现在，令徐汝奎感到困惑的是，他读遍了最新通过的医改方案，却没有找到他所期望看到的六个字—“市场经济体制”。这六个字的缺失让他不免心生茫然—新医改的方向是什么，是不是要回到政府办医院的时代?

　　民营医疗未来的发展空间是会更大，还是会更小?

　　行政化还是市场化

　　“情况是从‘医改不成功’开始变差的。”孙启银说。

　　2005年，国务院发展研究中心的一份报告对中国医疗卫生体制改革作出这样一个基本评价——“从总体上讲，改革是不成功的”。这一报告使民营医院的处境发生了变化。议论焦点指向了“市场化”，也指向了民营医院。

　　然而，持相反观点的学者又反驳说——“医改本就未走市场之路”。“一些政府官员和私人老板私下谈判，私相授受，那是‘官场化’不是市场化。市场的办法根本就没有使用或试过，怎么说是市场化的失败?”

　　此后，一场关于医改“市场化”还是“政府主导”的辩论轰轰烈烈展开。中国经济体制改革研究会公共政策研究中心课题组指出，在多家医改方案中，医疗卫生服务体系的改革也是争论焦点之一，而其实质性的分歧，出现在关于服务提供者的组织模式行政化，还是市场化。

　　持第一种立场者认为，至少在基本卫生保健领域，也就是城乡社区卫生服务体系中，必须坚持公立机构的主导性以及公立机构管理体系的行政化。在财务上，卫生行政部门对公立医疗机构实行“收支两条线”管理;在医疗器械和药品上，卫生行政部门实行统一招标采购;在人事上，卫生行政部门负责任命或选聘院长以及副院长;此外，医疗服务和药品的价格，由物价部门统一掌控。

　　持第二种立场者则主张，在任何领域，只要竞争存在，均可以市场化，公立和民营医疗卫生机构均必须在同一个公平的环境中展开平等的竞争。

　　这其中，北京师范大学学者尤其强调，政府只有放开医疗服务的市场化和民营化，才有可能节省下来大量原本不得不直接投入公立机构的资源，才可能有余力实现公共卫生资源的再配置。

　　换言之，如果把公共卫生资源的再配置视为实现社会公益性的一个重要手段，那么北京师范大学的方案将医疗服务的民营化同其社会公益性的实现，以一种特殊的方式联系起来。

　　并非零和博弈

　　北京大学中国经济研究中心李玲教授被认为是“政府主导派”的领军人物。在对“宿迁医改”进行了一番调查之后，她认定江苏宿迁的“卖光式”医改是一次失败的市场化改革。

　　北京师范大学方案的主要起草者顾昕目前任职于北京大学政府管理学院。早在2005年，他就对国务院发展研究中心课题组的“商业化、市场化的道路不符合医疗卫生事业发展的规律和要求是一个早已被理论和各国实践充分证明了的问题”，以及“迄今为止，多数发达国家的医疗服务机构仍以公立机构为主体”这两个论断提出了异议：“一方面，世界各国的初级医疗服务是高度市场化的。许多国家的全科医生大多数是个体户，少数以合伙制形式行医。即使在公费医疗体制国家中，比如英国，全科医生也不是国家雇员，而是国家卫生服务的独立承包商。

　　“另一方面，世界各国二级医疗服务机构(医院)的组织模式多种多样，也绝非公立机构占主导。即使是在公立机构占主导的国家，引入市场机制、走向所谓‘有管理的竞争’，也是改革的共同走向。”

　　市场体制完善的过程首先意味着一整套游戏规则的完善，而政府在制定和实施这些游戏规则中必定扮演重要的角色。

　　“问题其实在于公立医院占据了垄断地位。”顾昕认为，垄断造成了很大的问题，使得政府医院吸取了大量资源。

　　他还认为，将医改“不成功”归咎于“市场化”，“往往在国家和市场的关系上持一种二元对立的立场，仿佛强化国家的干预必定意味着市场化的中止，从而忽略了在很多情况下政府恰恰是以市场参与者而不是市场取代者的身份，来干预医疗体制的运作。

　　“更为重要的是，无论是发达国家还是转型国家的经验都表明，市场体制的发展，或者说市场化的过程，绝对不是市场进、国家退的‘零和博弈’过程;恰恰相反，市场体制完善的过程首先意味着一整套游戏规则的完善，而政府在制定和实施这些游戏规则中必定扮演重要的角色。”

　　2009年3月2日，《中国医院院长》分别联系了这两位“政府主导派”和“市场派”的专家。在获悉采访话题后，李玲教授婉拒了采访。而顾昕教授则坚持了他一贯以来的观点。他认为，医疗服务应该多元化，同时医保付费制度要进行改革，所有的医院，无论所有制，都应该在公平的条件下竞争医保的费用。

　　绕不开的“管办分离”

　　和专家们的理论剖析不一样，从实践出发的孙启银则说：“他在全国投资的多家医院中，无锡那家医院的处境最好，“因为无锡实行了‘管办分离’。”

　　在接受《中国医院院长》采访时，中国社会科学院世界经济与政治研究所国际金融研究室副主任张斌认为，“最根本的问题是政府的定位问题。政府既是赛场上的运动员，又是裁判员。政府在保证大型医院资源补充的同时，其实是伤害了那些没有国家资源支持的，但在竞争机制上有很大的灵活性，在效率可能更高，在资源动员能力上可能更强的民营医疗的发展。”

　　张斌认为，“政府需要把职能明确。民间市场能够解决这个问题，能够通过竞争提供更好、更便宜的服务，政府只需搞好行业的监管规制工作就行了，没有必要进入到医院的实际经营管理当中。”同时，“政府的钱确实需要花，但是这个钱不应该用来作投资，而是应该想着给穷人做医保，做社保，做最低生活保障，创造更多的就业机会。”

　　对此，曾在卫生部主持医政工作的卫生部医政司原司长于宗河并不认同。“说这话的人是不懂医疗。”于宗河说，“医疗的竞争需要社会付出高昂的代价。民营医院就是为了给老板赚钱，没病说成有病，多给你做检查，这和公家医院给自己创收还不一样。公家医院创收是为了维持一下运转，自己提高一下待遇。性质不完全一样。”

　　而张斌的观点则针锋相对：“这个说法根本就不能成立。所有的企业都唯利是图。但唯利是图的后果是提供了更好的产品和更好的服务，让大家得利。我们提市场经济体制那一天已经很明确了，就是利用这种唯利是图来做好市场经济。国有企业难道不唯利是图，不收高价?”

　　中国经济的新出路

　　一位医改争论的参与者曾经说过，“从中国踏上市场化道路的那一天起，逻辑相同的争论就从一个领域蔓延到另一个领域，从粮食到金融，现在是医疗。”而始于美国“次贷危机”的这场金融危机似乎会加剧医疗市场化争论的迫切性。

　　2008年9月，张斌撰文指出，放开服务业是中国经济可持续增长的唯一途径。

　　“当前宏观经济问题的根源只有一个，就是中国经济结构扭曲，制造业和服务业比例不协调。制造业太大的后果是国内市场无法消化，只能出口，接下来就是贸易顺差、人民币升值预期、热钱、货币泛滥和通胀。除此以外，还有贸易条件不断恶化、过度消耗能源和环境资源、以及陷入国际产业分工低端陷阱等不利影响。服务业太小的后果是消费不足，人们对医疗、教育、环境、交通、电信和金融等服务业有消费意愿，但很难获得物美价廉的供给，问题不在需求方，而在供给方。”

　　张斌认为，从宏观经济的角度来看，中国经济的出路，只有两条，一是启动内需，二是启动私人的投资。而医疗产业就是这两者最好的结合点。

　　“不要小看服务业相关投资对经济增长的拉动，医院、学校和公共交通等产业都能带动大规模的人力和资本投入。例如，一个中等规模的高质量医院涉及的投资是数亿元，而中国数以千百计的城市中普遍缺少质优价廉的医院。不仅如此，与医院同时兴起的还有制药、医疗保险、职业教育和房地产等众多产业。收益不仅在于短期，这些投资会增加人力资本和减少交易成本，最终为经济增长夯实基础。”

　　“同时还能促进消费。因为如果有更多的私人部门加入到医疗服务行业，那就意味着有更多的医疗服务，更好的竞争，更低的价格和质量更高的服务，这变相提高了居民的真实收入和消费欲望。”张斌说，“这是真正的能够解决现在宏观经济问题的一个好办法。而政府花钱只能让国有企业和民营企业站在一个更不平等的路上，把很多民营企业挤死。

　　不过，张斌也承认，包括医疗在内的服务业的放开对于中国来说是个严峻的考验，这需要放开医疗、教育、环境、交通、电信和金融等部门的行业准入大门和建立公平市场竞争环境。

　　“它需要打破诸多势力庞大的既得利益集团，但这也是能够支撑起中国经济可持续增长的唯一途径。”张斌说。

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