深析：众专家解读医改新模式

　　“卖光”几乎是早期所有多元化办医模式的共同特点。发轫于辽宁的“海城模式”一开始就将其发挥得淋漓尽致。海城市政府把一切可以推向市场的医疗资产全部推向市场，完全以一种激进的方式启动医改。在职工不知情的情况下，政府拍卖市妇幼保健院，解散了大部分医护人员。到当年年底，海城下辖的20多所乡镇卫生院除少数中心卫生院外全部改为私有。几个月后，这一政治冲动被国家卫生部叫停，从此偃旗息鼓。山东省菏泽市政府也采用了“卖医院”的方式，把市立医院等当地最大的5家医院先后卖给企业。改制医院由政府相关职能部门依法监管，原有名称、性质、社会职能不变，行政级别取消。

　　然而5家医院的发展状况并未获得改善，各方面矛盾不断激化，投资合作协议被迫终止。河南省新乡市政府把当地5家医院打包卖给国有企业华源集团，医院由社会办转为企业办。后因华源集团没能如约注资，5家医院被相继收回。

　　“宿迁模式”与“昆明模式”均出于改革争议人物仇和之手，改革原则相似，但路径不同。仇和主政江苏宿迁期间，将134家公立医院进行了产权制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、独资等办医主体，政府完全从办医中退出。后来的“昆明模式”也坚持“社会办医院，政府管医院”的思路，但只改增量不动存量，计划主要以公立医院吸收社会资本新建股份制医院的方式达到改革目的。

　　在总结了部分改革模式的经验后，“红河模式”终于回归理性。云南红河州委把医疗卫生机构界定为公共卫生服务机构、基本医疗服务机构和非基本医疗服务机构3个类别。其中，基本医疗服务机构的医院不以营利为目的，产权仍为政府主导或改为国有控股。每个县必须配备一所该类医疗机构，政府给予相应的税收优惠和政策性补助；上述以外的医疗机构，被界定为非基本医疗服务机构，改制为股份制医院或民营医院，取消行政级别和事业编制，单位自主用人。

　　医保制度：迈向全民医保

　　2009年，“镇江模式”迎来了第15周年，它在探索医保改革路径方面可谓功勋卓著。镇江医改实现了卫生系统

　　财政投入方式的转变，由投供方转为投需方，主要表现为，政府购买公共卫生服务和医保基金购买一般医疗服务。此外，“镇江模式”在医保支付方式上还采用了以“就诊人头”为主要依据的“总额预算”方式。

　　在医保基金管理上，很多地方选择交由第三方管理，以“江阴模式”和“湛江模式”为代表的医改模式便是如此。江苏江阴市政府将医保基金交给太保寿险江阴分公司统一负责结报审核。广东湛江选择的是人保健康，让商业保险机构发挥在精算管理、风险管理和理赔管理等方面的专业优势，并实现了新农合与城镇居民医保并轨运行。

　　“云浮模式”和“舞钢模式”已经闪现了全民医保的曙光。广东云浮市以新农合为切口，把农村医疗保险改为农民自愿参加的“农村居民住院补充医疗保险”，将农村合作医疗和农民住院补充医疗保险合并，统称为合作医疗。河南舞钢市则创造了城镇居民合作医疗体系，城镇居民每人每年交10元医疗保险基金，地方财政每人每年补助40元，共计50元。在基金管理上，依照新型农村合作医疗基金管理的方法，直接利用新型农村合作医疗的管理机构、人员，节省了管理成本。

　　“小病治疗免费、中病医疗保险、大病统筹救助”构成了广东珠海的全民医保体系，当地政府以此实现公共卫生服务均等化。“小病免费治疗”在农村和城市分别采用了两种方式，在农村是财政全额出资建设医疗机构，而城市社区则是政府向民营医疗机构购买服务。

　　专家解读

　　蔡江南 复旦大学经济学院公共经济系主任

　　除了新乡在不改变所有制的情况下将医院转为企业化外，其他地方都涉及了产权制度的变化，市场化方向的改革是他们的共同点。这些地方的改革背景具有共性，都发生在经济相对不发达的中小城市，地方政府对于医疗的财政投入不足，因此，通过引进社会资本摆脱经济困境成为他们改革的动力。各种方式各有利弊，主要取决于实际情况。各种配套条件是否具备，是决定公立医院改革成功的关键。

　　这些地方的改革实践提供了很好的经验教训。

　　首先，政府不是简单撒手，而是责任更重，必须做好充分准备方能成功。医疗卫生具有社会性和公益性特点，对于市场化经营的医院，要求政府实行更有力的监控，所以，公立医院改革在放权的同时，对政府管理能力的要求更高。政府需要运用各种监管手段，包括市场准入、财务审计、质量监管、信息统计、政策法规等，从原来的直接管理向间接管理转化。

　　其次，鉴于医疗卫生行业的特殊性，需要保持一定份额的公立医院。各种所有制医院并存，也有利于形成良性竞争环境。因此，应当避免采取一种模式，最好进行多种改革尝试。鉴于产权改革的复杂性，公立医院改革应该首先将精力放在经营管理方式改革层面，避免将产权制度改革作为突破重点。相对于完全的私有化，国有民营是很好的过渡形式，既能够改善经营管理，又较易解决医院公益性的问题。

　　专家解读

　　仇雨临 中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任

　　基本医疗保险通过对医院的协议（定点）管理、医疗服务目录管理（包括药品、检查设备和诊疗目录）和支付手段管理等方式可以实现对医疗资源合理使用和控制医疗费用不合理增长的作用。医保机构与医疗机构的关系是提供服务和购买服务的关系，即医疗机构为参保病人看病治疗，医保机构为患者消费的医疗费用埋单。当然，这种关系是通过一系列的管理政策和管理手段实现的。

　　医疗保险支付方式是医保对医院实施管理的重要方式，既是医院收入的主要来源，也是患者获得服务的基本保障，还是控制医疗保险基金不合理增长的有利手段。不同的支付方式对医、保、患三方的影响有很大不同。新医改所主张的支付方式在实践中确实具有引导医疗资源的有效使用和控制医疗费用增长的作用，但可能造成医院收入减少，需要同时完善医院的补偿机制。新医改方案对完善和强化医疗保险管理和服务提出了新的要求，包括探索建立医保经办机构与医疗机构、药品供应商的谈判机制，加强医疗保障监管，建立和完善医疗保障信息系统，政府购买服务等。这些新要求应该成为医保服务机构未来改革和完善的方向。医保管理部门，一方面要提高自身管理和服务能力，另一方面通过新的改革机制建立起与医院和医药部门的和谐关系，改变长期以来“三医”关系不顺的局面。

　　关于新农合与居民医保的接续和整合，不少地区已经开始了积极的探索和试点，从筹资、管理、支付方式、理顺管理体制入手，实现了新农合与居民医保的合并。从长远来看，中国医疗保险制度改革和发展的趋势是由“三险”到“两险”再到“一险”，最后再由两个制度发展到“国民医保”体系。

（责任编辑：杨梅）

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