深析：众专家解读医改新模式

　　新医改政策的出台，离不开医改模式先行探索的经验积累；新医改政策的落实，更离不开医改模式继续实践的果敢开拓。

　　多年来，全国各地自发进行了很多内容丰富、形式各异的医改探索，归纳起来，它们大致涉及管理体制、医药分开、多元化办医和医保制度等四大方面。

　　除了少数几个已被确认失败、先行退出的模式之外，大部分模式仍在坚持探索，它们的经验积累必将加速新医改进程。同时，新医改政策的出台，也会给这些医改模式营造有利的发展环境，促使他们在原有基础上，更加顺利地实践下去。

　　在新医改政策渐趋明朗之际，本刊对现有医改模式进行总结，并约请知名专家进行解读，展望各模式的发展前景，以求从中探查出新医改的未来走势。

　　管理体制：体制内外的路径选择

　　在新医改的四项指导原则当中，政事分开和管办分开占据半壁江山。目前的政事分开和管办分开模式几乎都起始于2005年。改革的大背景是政府转变职能和事业单位改革，因此，很多此类模式都是由当地政府主导，卫生系统只是作为改革的一个组成部分出现。

　　上海“申康模式”就是在这种背景下诞生的。2005年，上海市政府开展“管办分开”试点工作，选择卫生系统与水利、交通等系统作为试点行业。无锡市的管办分开模式的出台背景同申康模式极其相似，无锡市委市政府组建文化、教育、卫生、体育4个管理中心，分别管理原来各相关政府部门直属的事业单位。

　　在机构设置上，两地都选择了体制外管办分开的方式。上海市成立申康医院发展中心，作为市级公立医疗机构国有资产投资、管理、运营的责任主体和政府办医的责任主体，是国有非营利性的事业法人。申康医院发展中心与市卫生局同属上海市一级财政预算单位，包括原来市卫生局直属医院在内的23家市级财政的三级医院划归申康医院发展中心管理，原来拨给医院的财政补助不再通过市卫生局，而是改由申康医院发展中心划拨给医院。无锡市医院管理中心也是与当地卫生局平级的管理机构，为市政府直属的正处级行政管理类事业单位，代表市政府履行国有资产出资人职责，行使办医责任主体和管理责任主体的职责。

　　同样是体制外管办分开，“海淀模式”同上述两种模式略有区别。北京市海淀区成立了公共服务委员（以下简称公共委）会作为探索政事分开的载体，公共委与其他政府职能部门也是平行关系。区卫生局原来所属的海淀医院等22家医院、区卫生学校、区卫生局医院管理服务中心、区医学救援中心等29个承担公共服务职责的事业单位都统一纳入公共服务委员会管理，同时被纳入的还有两家区文化局直属的事业单位。“海淀模式”的最大亮点在于，公共委采取合同外包、招投标、民办公助等形式，与医院建立“契约式”管理模式，对医院的人事管理制度进行改革，扩大其用人自主权。

　　与以上模式不同，“潍坊模式”选择的是体制内管办分开的方式。改革牵头部门是山东省潍坊市卫生局，“受财政部门委托，代表政府管理医院国有资产”。按照设计框架，卫生局内部成立医院管理中心，来履行管理医院的具体职能。在具体操作上，“潍坊模式”取消了公立医院行政级别，实行院长聘任制、任期制、年薪制、考评制，推行院长职业化、全员聘用制、工资总额制和岗位工资制。

　　2008年新诞生的“海南模式”是仅有的两家体制内分开的模式之一。由海南省卫生厅成立海南医院评鉴暨医疗质量监管中心，对全省各级各类医疗机构实施评鉴、评价与医疗质量监管。政府把一部分对医院的监管权授予评鉴中心，使卫生行政部门对医院的评鉴和质量监管从单一的行政监管变为行政调控下的第三方专业化管理。政府同医院之间是上下级关系，中心与医院是平等互动的伙伴关系。

　　“苏州模式”是国内最早的管办分开模式，而它采用的方式相对特别。每家医院的最高权力机构为理事会，理事会到民政部门登记成立一个法人机构，即医院管理中心。卫生行政部门与苏州医管中心签订受让管理合同。在不改变医院所有制的前提下，由医管中心对医院进行人事、财务以及日常工作的管理，院长由管理中心聘用。

　　专家解读

　　胡善联 复旦大学公共卫生管理学院教授

　　管办分开不仅发生在卫生系统，人事、社会保障等部门也都需要管办分开。这些模式是伴随着改革出现的，今后仍需要继续探索。管办分开后，对医院的管理会更精细，对政府的投入也会得到落实，管办分开的好处就在这里。

　　政府比较重视体制改革，在管办分开上是起主导作用的。每种管理模式都是在当地环境条件下产生的，上海学不了北京、无锡的模式，北京、无锡的也学不了上海模式。我很赞同从医院管理角度统一管理，现在制度障碍不可能消除，所以管办分开不会很快全面推开，可以通过医院管理局等形式的试点逐步探索。

　　目前，国内的政事分开和管办分开主要分为体制内和体制外两种，大部分选择的是体制外方式。但是，卫生局和医院管理部门互不隶属，有可能增加沟通成本。我比较赞成体制内分开，“办”的机构应该是卫生系统的一部分，不应该是相对独立的平行机构。在香港，医疗机构的门诊和住院是分开的，门诊以私立为主，医院管理的重点放在住院方面。因为香港医院管理局受公共卫生处管辖，所以两个部门比较容易协调。

　　今后，管办分开肯定是大方向，政府不仅要考虑管辖范围问题，还要考虑行业监管问题；不仅要监管公立医疗机构，也要监管民营医疗机构。

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