《国务院办公厅关于印发建立和规范政府办基层医疗卫生机构基本药物采购机制指导意见》(国办发[2010]56号)(以下简称国办发56号文)将于日前公布，该文件是针对于当前全国各地基本药物招标采购中的不规范，不统一，没有有效地降低基本药物价格，仍然存在价格虚高，影响到基本药物制度的实施效果和群众的受益程度等问题而提出，旨在推进基本药物制度在全国范围内的实施，建立和规范政府办医疗机构基本药物采购的规范化机制。
国办发56号文要求“对实施基本药物制度的政府办基层医疗卫生机构使用的基本药物(包括省增补品种)实行以省为单位集中采购、统一配送，坚持政府主导与市场机制相结合，充分发挥集中批量采购的优势，将招标和采购结合起来，签定购销合同，一次完成采购全过程，减少环节，最大限度地降低采购成本，促进基本药物生产和供应，实现基本药物安全有效、品质良好、价格合理、供应及时，使广大基层群众切实得到基本药物制度带来的实惠，逐步建立起比较完善的基层用基本药物的供应保障体系。”
该意见明确了建立和规范基本药物采购机制的十五项措施和保障落实的五项举措，并规定了各地的实施时间，可以预言本次以国务院办公厅名义下发、要求各省医改领导小组直接向国务院医改领导小组直接汇报的指导意见，一定会对各地基药的招标带来革命性的变化。
安徽模式的借鉴
安徽模式的基药招标就是按照《国家医改办关于政府办医疗机构基本药物采购机制的指导意见(征求意见稿)》的思路设计，安徽省因此成为全国基本药物集中采购试点的第一省，虽然实施以来饱受争议，但是国办发56号文的出台，说明了国家对安徽模式的肯定，安徽模式的探索一定会为各省基本药物招标的进一步实施提供宝贵的经验。
安徽模式的八大创新举措，如双信封招标、量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任、省采购服务中心代替医疗机构进行采购、一品三剂型两规格、国库统一结算、允许转配送等，取得令行业瞩目的业绩。据安徽省卫生厅报道，本轮招标平均降低药品价格47.22%，比医疗机构的实际采购价降低8%，中标价格明显低于之前各地招标的中标价格，可谓降价成效显著。安徽本次基药招标共有 857个品规的国家基本药物成为中标药品，其中，297个(占34.6%)品规是我国医药企业排名前100企业的产品，494个品规(占57.6%)是排名前400名企业的产品。安徽省药监系统自中标结果出来后对每一批次的药品质量在出厂、流通和使用三个环节都进行了抽检，目前没有发现质量问题。上述数据可以说是对目前对安徽模式热议中的“价格虚低，出现质量问题”、“中标的都是小企业，品牌企业不能中标”、“以价格为导向”等问题的回应。
安徽是第一个吃螃蟹的。改革中遭致热议实属正常。只要各地政府善于总结经验，就一定可以探索出更多的解决办法。安徽模式的借鉴意义在于：
一是政策上的突破，如“双信封”的药品招标方式开全国先河，真正意义上做到了“质量优先”与“价格合理”的结合;在新医改中，如果各地都有安徽的勇气和信心，想必新医改方案中“探索降低药品价格虚高的方式”就不会是一句空话。
二是尊重集中采购的实质，是采用批量作价的方式实现需求的集中和采购价格的降低。量价挂钩的方法，使十多年来异化了的药品招标回归了本质。明确的采购数量使得投标企业可以按照用量和成本决定投标价格，有效地降低了中标价格。
三是中标价格回归市场供货价格。医疗机构同样产品的价格高于市场的供货价格，十年来招标一直无能为力，这不是招标机制的失灵，而是招标机制的缺失。安徽使目前公布的852个品规的中标价平均仅比市场供货价格高10-20%，而之前各地基药平均中标价格高出市场供货价格50%以上，降低的价格使老百姓、政府的费用支出均大幅降低，更使政府零差价让利于民的政策不只是成为一句空话，政府公信力的提高看来不仅仅是要不折不扣执行基本药物制度，更是要立足百姓的利益将基本药物制度执行好。
四是单一货源使医疗机构一个品种只有一种选择，此政策设计避免了产品同质化的市场恶性竞争，使得通过回扣竞争进行促销的方式失去了土壤，有效的抑制了商业贿赂在基层医疗机构的蔓延。
五是抓大放小，从解决实质问题入手。药价虚高在医改中一直有一个误区就是流通环节过多，因此两票制、限制流通环节差价率等一系列政策出台，但收效甚微。安徽确是不管流通环节，从生产和使用入手，可见认识决定了成败的方向。
六是尊重实际，彰显政府的宽容与务实。安徽方案最初的设计模式是原则上委托一次，可是由于基层医疗机构网点多、用量小、配送最后一公里成本高等现实问题，安徽对方案的不合理、不完善的地方进行及时的纠正和补充，如允许转配送，使得方案的推行更加的顺利。
基药采购机制的十大革命性变化
1、采购主体的变化。
目前各地基本药物采购的主体大多为基层医疗机构，文件明确要求各省搭建省级采购平台，确定采购机构，开展基药的采购工作，市(地)及以下不设采购平台，不指定采购机构;基层医疗机构与采购机构签订授权或委托协议，负责与供应企业签定合同。由此可见，采购机构将成为真正的采购主体，政府将成为基层医疗机构药品需求的代言人。
2、供货主体的变化。
目前各省的供货主体基本为负责配送的商业企业，文件明确用量大的基药生产企业是供货主体，可自行委托经营企业进行配送或者直接配送，对被采购药品的质量和供应负责。用量小的基药的供货主体可以是商业企业。
3、招标方式的变化。
针对于不同的基本药物，采用不同的招标方式，可以采用单独议价、邀请招标、询价采购、定点生产的方式;鼓励各地探索省际联合采购的方式。
4、招标评价方法的变化。
鼓励各地采用双信封制招标，即：先评技术标，再评商务标的招标方式。技术标以生产规模、配送能力、销售额、行业排名、市场信誉、不良记录、电子监管等为依据，淘汰部分达不到要求的企业，用以保证产品的质量。商务标以价格为依据，最低价中标。实现基药质量优先，价格合理。
5、招标竞价和议价机制的变化。
采用量价挂钩，单一货源承诺的机制，让生产企业可以按照数量进行报价，并获取独家供应的权利。原则上一种基本药物的品规只中标一家药品生产企业，且该企业获得供货区域内药品的所有市场份额。
6、招标品种数量的变化。
按照标准品种、剂型、规格确定招标基本药物的品种、规格和剂型，各省在国家尚未出台规范的基本药物剂型和规格之前，原则上一品三剂型两规格：即：每种基本药物原则上不超过三种剂型，每种剂型对应的规格原则上不超过两种。
7、招标价格依据的变化。
文件明确以各地近三年的基药市场实际采购价和零售药店的价格作为依据，原则上不得高于。对于多次采购，价格稳定且供应充足的基药探索国家统一定价。
8、招标结算方式的改变。
有政府指定的采购机构进行货款的统一支付，原则上从交货验收到付款时间不超过30天 。
9、采购信息管理和要求的变化。
对基本药物实行全品种电子监管，鼓励建立从生产、流通、库存、使用全过程的信息管理;采购信息公开;利用信息系统对基层医疗机构的合理用药进行监督，
10、对省级主管部门工作要求的变化。
针对于上一轮招标中出现的各种形式的地方保护主义，文件明确了坚持全国统一市场，反对各种形式的地方保护主义的要求。
基药采购机制在探索中前进
基药招标是基药采购的最重要的环节，湿湿的好坏将决定基本药物制度的实施，影响到新医改的整体进程。“保基本、重基层、强基础”是基本药物制度的核心，虽然目前基药采购仍处于探索期，相信只要勇于探索和突破，解决药价虚高、保障百姓的基础医疗不是不能解决的问题。
国办发56文建立和规范的基本药物采购机制，主要探索的是基本药物招标的方式和机制、评价的方式和方法、生产和配送的关系、价格的控制和把握等。从该文件中可以看出，政府非常明确的知道现行的、在市场竞争中形成的供货价格低于现行的中标价格，否则就不会以此作为参考。想必文件下发以后，各地一定会掀起第二轮如火如荼的基本药物招标。可结果却令人担忧。
一是由于各地拥有的巨大规制权利，指导意见环环相扣的设计是否可以得到有效的实施。如果只仿其形，不寻其实，该意见所要达到的目标恐难以真正的落实到位;
二是政府耗用了大量的人力物力，中标价格居然不如不招标时通过市场机制形成的价格。就连安徽也没有实现中标价格全面低于市场供货价格的突破。与其在招标上面下功夫，为何不认真的研究一下现行市场机制的合理性，继而规范和完善，这样才可以是价格在目前的供货价格上再进一步下降;招标方式也许不一定是解决基本药物问题的唯一方式。
三是集中采购是国际上通行的采购方式，是市场化的体现，也被各国的实践证明是行之有效的降低采购成本的方法。药品集中采购在我国的失灵主要原因体现在集中采购已经异化为降价、二次限价和对商业贿赂的打击;从国办发56文中虽然可以看到集中采购实质的回归，但是必须防止基药采购的再次异化，即：行政权力对市场行为的替代。
基本药物制度是新医改中药品供应保障体系建设的主要内容，是一项解决百姓基本医疗保障的国策，艰难起步并不代表前途不光明。既然新医改明确了未来医药行业的发展方向，药品集中采购的方向一定会按照新医改的指引而发展。市场机制既然已经解决的问题，就需要政府更好的做好引导，而不是行政化的干预。
笔者以为，各地对基本药物采购机制的探讨可以立足于以下方面：
1、市场能够解决的问题，就不要行政来解决，这是效率最大化的原则。
2、地方保护主义源于各地的本位思想，靠各省的自律恐难以解决问题。
3、量价挂钩不仅表现与投标报价中，更要体现与医疗机构的具体落实中。低价产品不使用而倾向于使用高价药的现行规则，对量的保障难以到位。
4、双信封评价方法的关键是标准的设置，如果标准不符合实际，其结果与之前的评价方式将没有差别。
5、招标议价对基药中独家、原研、专利、单独定价、优质优价产品基本无效总人皆知，因此对于此类产品要探讨的是价格形成管理的机制，否则难以达到降低价格的目的，只会加剧高端医院的商业贿赂有向基层医疗机构延伸的倾向;
6、无论配送是谁，积极配送，采购价格都是中标价格，限制不限制转配送的意义值得探讨。
7、生产企业直接配送即不现实，也没有必要的。专业化分工的社会鼓励生产企业去配送，也许会对流通领域带来伤害。
8、药品最终需要通过医疗机构才能到患者的手中，医疗机构有没有降低药品价格的积极性最为关键，长效的机制需要来医疗机构自发的意愿。
9、医药现代物流、供应链延伸等先进的物流管理手段与基层医疗机构、基本药物完美结合，才会形成最有效的基药采购机制。
10、好的机制没有监督管理就不会到位，基药招标只是开始，招标后的执行才是关键，做好招标和做好执行的监督一样重要。
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（责任编辑：姚琦）
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