昆明31家医院试点医保付费总额控制

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2013-12-31 09:13:01云南网

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核心提示：从2014年1月1日起，昆明市将率先在市内本级31家3级定点医院启动基本医疗保险付费总额控制指标，要求各医院不能突破所核定的医保基金支出预算，减少过去的过度医疗情况发生，以保障全市医保基金运行的安全。

　　昨天，昆明市医保中心就昆明市人社局、市财政局、市卫生局3部门联合印发的《昆明市基本医疗保险付费总额控制实施办法（试行）》向媒体通报，从2014年1月1日起，全市将率先在昆明市本级31家3级定点医院启动基本医疗保险付费总额控制指标，要求各医院不能突破所核定的医保基金支出预算，减少过去的过度医疗情况发生，以保障全市医保基金运行的安全。

　　这一办法的实施，意味着今后各医院不能想给病患来个“全套”检查就来个“全套”了。从明年起，医院需要自行科学规划，将病患在医院看病时的医保基金支出部分进行合理规划，确保限定在医保付费总额控制中。

　　医院过度检查、治疗

　　一度让医保基金收不抵支

　　以往到医院看病或住院，患者总反映“看病贵”，还有人反映医院存在过度医疗、过度检查、过度治疗。比如可以照B超的，一定要求患者再照个CT，还有的要加上核磁共振；有的病患拿到医生处方，每个品种药开了两三盒，但回家吃了一盒多病就好了。市医保中心人员介绍：“2010年时，昆明医保基金出现过收不抵支的情况。如果再不实施基本医保付费总额控制，那么将给有限的医保基金带来极大隐患，这将影响广大民众看病报销安全。”

　　市医保中心主任李卫明介绍，昆明市基本医疗保险付费总额控制的方式，目前已在全国47个城市启动试点，包括上海、天津、杭州等地。昆明市将从明年1月起启动试点，试点时间为3年，先从城镇职工参保群体的住院基本医保开始试点，今后逐步向城镇居民、包括门诊等覆盖。启动昆明市基本医疗保险付费总额控制，是为了进一步加强基本医疗保险结算管理，规范医疗服务行为，提高基本医疗保险基金使用效率，切实保障参保人员的基本医疗权益。

　　这是昆明市第一次提出预算管理与总额控制目标。据介绍，市医疗保险经办机构是根据近3年昆明市医疗保险基金实际支付情况，结合参保人数、年龄结构和疾病变化以及政策调整和待遇水平等因素，编制出年度基金支出预算。

　　加强对定点医院考核

　　防范出现推诿拒收病人

　　李卫明主任举例说：“过去，医院只管接收病人，看病、开药。到病人出院时，除收取病患自付部分外，把该由医保基金支付部分转交到医保中心。这当中，医院的过度医疗、过度开药等情形，增重了医保基金支付的负担，甚至一度使医保基金出现收不抵支的情况。但是有了医保付费总额控制后，对各家医院，根据接诊量、医院级别等，评定出了各家必须在年度内，将医保基金支付部分总控在多少的范围内。这样的话，医院就可以有效进行控制，避免了过度开药、过度检查、过度治疗等情况的发生，减轻了医保基金负担，也减轻了病患看病的负担。”

　　李卫明还表示，同时医保经办机构在总额控制管理中，还确定了对定点医疗机构的相关考核指标，加强对其医疗服务的监管，可以有效防范可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为，从根本上保证医疗服务质量不下滑。

　　《办法》中还提到，医保经办机构将根据确定的各定点医疗机构月度医疗费用结算指标，预留10%—20%质量保证金和扣除审核与监督检查中查实的违规费用后，按月拨付。

　　控制指标今后将公开

　　以确保公开透明

　　“以往病患到医院看病住院，比如城镇职工住院报销比率约80%，通常是医院先行垫资治疗，病患出院时只付个人自付的20%，过上几个月后，医保基金支付的80%才会打到医院账上。但是，有了基本医保付费总额控制后，医保经办机构可根据实际情况，按不超过各定点医疗机构月度医疗费用结算指标，于每年底提前预拨一定额度的资金给定点医疗机构作为周转金。”李卫明说，“这样一来，对医院来说，也可以减轻医院垫付医保基金支出部分的负担，更便于医院的正常运转。”

　　按《办法》规定，医保经办机构将根据当年基金实际收入、年初确定的总额控制指标、年中调整情况，结合定点医疗机构年度考核结果，按照“超支分担、结余留用”的原则，制定年终清算方案。对于定点医疗机构年度实际发生医疗费用未超过总额控制指标，经考核合格的，结余部分将按照清算方案确定的留用比例，支付给定点医疗机构。

　　对于定点医疗机构年度实际发生医疗费用超出年度总额控制指标的，原则上将承担主要责任，按照清算方案确定的比例承担。同时查明原因，并提出整改意见。

　　市医保中心副主任普忠伟表示，医保经办机构与定点医疗机构确定的总额控制指标今后将向社会公开，以确保公开透明。

　　名词解释

　　基本医疗保险付费总额控制是根据昆明市年度医疗保险基金收支预算，对定点医疗机构付费实行总额控制的管理行为。其中包含了基本医疗保险统筹基金和大病医疗保险统筹基金两部分支付的医疗费用。总额控制将遵循医保基金以收定支、收支平衡、略有结余的原则，先在参保的城镇职工住院中试点，控制住院时过度使用医保基金的情况，经过逐步完善，再全面稳步推进，扩大到门诊费用及参保的城镇居民。

　　2014年度31家昆明市本级

　　各定点医疗机构总额控制指标

　　（分配系数为100%，以下按从高到低排序排列）

　　昆明市延安医院

　　云南省肿瘤医院

　　云南省中医医院

　　云南省第二人民医院