新医改：公立医院改革核心在改变内部治理结构

　　制度本身也是公共品

　　记者：刚才您主要把医改新政定位在推动其他领域改革的作用上。就医改本身而言，这一次的改革中体现出的最重要的信号是什么?您看到了什么?

　　迟福林：新医改方案主要有三大亮点。最大亮点是提出把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供。这包含两层含义：第一，我国现阶段公共产品短缺，主要是制度缺失。这些年来，我们在基本医疗制度建设上做了许多工作，但总体来说，到目前为止还未建立起适合我国国情的基本医疗卫生制度。新医改明确了把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，就抓住了最根本的问题。这次政策措施的明确体现了制度建设的重要性。第二，明确基本医疗卫生制度是公共产品，目的是明确政府的职责和作用，以往制度缺失的主要原因是政府责任不到位。

　　重新回归公益性。这包含两层含义，第一，公立医院要体现公益性，改变趋利倾向，这是一个重大的调整。近年来大家最不满意的就是公立医院趋利倾向越来越严重。第二，公益性对老百姓来说，就是医药付费机制要改变。现在个人是医药费的主要承担方，而不是政府。

　　提出基本公共卫生城乡均等化，是一个很重要的突破。目前我国城乡区域社会经济等各方面差距很大，基本公共卫生城乡均等化有利于打破目前城乡二元结构。一方面，制度建设全国统一，打破制度歧视;另一方面，制度的安排与基本国情相适应，就是说它是低水平的，只是限于基本公共卫生均等化的范围。

　　制度性公平和从未存在的“高福利”诉求

　　记者：您强调新医改的主要目标是解决公平问题，这就涉及到了一个反复被讨论的老话题，即所谓的福利国家和高福利问题。您怎么看今天中国的医保水平和新医改目标下的保障水平?

　　迟福林：城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元、基本公共卫生费用每人每年15元，这能算是高福利吗?20年来老百姓的个人医疗付费增长了133倍，个人付费比例高达50%，这是高福利吗?两亿多农民工进城20年了还不能享有基本国民待遇，这是高福利吗?赤脚医生制度缺失后的20年，农村特别是西部农村的缺医少药到了什么地步?这怎么能叫高福利呢?

　　在中国目前的状态下，大家要求的绝对不是高福利的医疗待遇，而是基本需求，首要的诉求是制度性公平。西部农村70%以上的新增贫困人口与疾病联系在一起，同样的，城镇里只有高级干部才有高福利，普通居民谁要求过高福利?在中国收入水平不高、收入差距较大的情况下，付费机制主要由个人承担，这合理吗?公立医院搞得乌烟瘴气，这合理吗?

　　当前我国医疗体制最突出的问题是公平问题，广大社会成员迫切要求解决的突出矛盾与水平相关，但更重要的是公平问题。从这一点上说，我高度赞赏新医改方案把制度本身作为公共品向公众提供。医疗制度主要是个公平问题，对公平的需求是最基本的要求，这是合理的要求，而且是个发展趋势。现在，把公平作为医改的一个目标，正是反映了这种趋势，而且是早就应该做也能够做到的事情。

　　当前，不公平主要表现在：一是由于政府责任缺失，没有把基本医疗作为公共产品;二是公立医院追逐利益的倾向具有普遍性;三是老百姓付费的比例太高;四是城乡二元的制度安排，突出表现在两亿多农民工不能享受城里人同样的基本医疗等公共服务。为此，新医改的主要目标就是要解决公平问题。

　　公平包含3个含义：第一，制度上，人人都要享有惠及13亿人的公共产品;第二，公益性，付费机制由个人为主转向政府为主;第三，有限的低水平的广覆盖，只是基本公共卫生城乡均等化。

　　所以，新医改鼓舞人心的不是高水平，而是政府反映了老百姓的本质性要求，这也是医改新政的重要体现。同时，新医改不是对别的什么的挑战，而是对政府自身的重大挑战。 公立医院改革核心在改变内部治理结构

　　记者：《实施方案》指出要改革公立医院管理体制、运行机制和监管机制。

　　那么公立医院改革在整个医改中处于什么位置?公立医院改革的关键和难点是什么?

　　迟福林：目前公立医院管理体制改革最核心的问题，是解决政府和公立医院的关系。这个问题解决不了，公立医院的管理体制改革就很难推进。

　　公立医院运行机制改革，核心是建立内部治理结构。现在有两种倾向：一是行政化管理模式，二是趋利的商业化管理模式，等同于国企改革。如何形成公益性质的公立医院内部治理结构，难点在于，一要建立公益性的事业法人治理结构，二要把公益性事业法人治理结构和对医护人员的有效激励机制相结合。

　　此外，在公立医院监管机制改革方面，医改方案提出要探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度。我认为除了内部监督，更要体现政府和社会对公立医院的监管。

　　公立医院改革还存在一个外部环境的问题，即社会参与、社会监督、药物制度和医疗市场是联系在一起的。公立医院的改革，如果跳出来看，首先是公立医院和政府的关系。只有政府承担了对公立医院的责任，确定了与公立医院的关系，才能明确公立医院对患者的责任，明确公立医院和患者的关系。第二，这些年来公立医院积累的矛盾和问题很多，改起来难度很大，需要一个渐进的过程。

　　未来3年，将是决定医疗卫生制度改革成败的关键时期，必须总体设计，强有力地推进。

（实习编辑：余凤霞）

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