新医改：公立医院改革核心在改变内部治理结构

　　医改新政带来改革突破口

　　记者：您在评价新近出台的医改意见和实施方案时，用的是“医改新政”这个词。

　　医改能被称作是“新政”的理由、依据是什么?在部门利益较突出、中央与地方职权划分不明晰、财税体制不顺的情况下，医改能否达到设计的改革目标?

　　迟福林：把医改放在反危机和适应发展阶段转变的大背景下，医改就不仅仅是医疗卫生服务领域的改革，而具备了牵一发而动全身的战略性意义。如你所说，基本医疗和公共卫生改革涉及到中国改革的多个方面。

　　首先，是政府职能转变和自身转型。如果没有政府转型的实质性推动，医改方案很难真正推动执行。从本质上讲，政府是公共利益的代表，但不可否认的是，这些年由于财政税收体制、官员考核机制等多种因素影响，地方利益、部门利益的形成具有了普遍性。医改方案由十几个部门联合，谁是这个方案的主体决策者?谁是执行者?谁又是监督者?这三者关系始终不明确。同时，医疗卫生监管体系尚在建立中，在这样的情况下，3年8500亿元的投资和若干项目要取得实际效果，就需要投资具有公开性、透明化，实现公平分配，并实现政府监管和社会监督相结合。在整个改革层面进入利益调整阶段的时候，如果政府自身利益不被打破，让其协调各种利益关系就缺少前提。

　　其次，是在基本公共服务领域建立中央和地方的职责分工体系。中央和地方的投入机制各是什么?目前来看，主要靠行政化的办法在推;长期看，取决于中央和地方职责的明确划分，这样才能有相应的问责制度。

　　第三，既然有分工，就涉及到财税体制改革。未来3年，要真正实现医改方案中详细规定的改革目标，就必然要求财税体制要与之相配套。未来也是推进财税体制改革的最好时期。如果没有财税体制配套改革，中央和地方的事权、财权就无法划分，职责分工也就无法确定。同时，财税体制改革也是发展方式转型的要求，本届政府有条件推进这件事。

　　第四，统筹城乡一体化的问题。医改新政提出，农民可以选择医疗卫生服务，城乡医疗卫生服务可以对接。如何选择?如何对接?中国正处在经济社会发展转型的阶段，转型中的最大问题是城乡二元制度的改变，而城乡二元结构是以城乡福利的二元制度安排为突出特征的。如果不改变城乡二元结构，如果不改变束缚在户籍制度上的基本公共服务差别，局部的、技术上的改善不能解决城乡基本公共卫生服务的巨大差距。

　　第五，社会体制变革。中国的发展方式转型，既有经济转型，又有社会转型，社会转型的焦点就集中在以公共服务均等化为重点的社会变革上。目前社会领域最大的矛盾，是以公共服务均等化为基础的利益协调。老百姓的最大诉求，是以公共服务均等化为重点的公平诉求。比如，新医改方案强调基层卫生服务体系建设，强调基层医疗卫生服务体系的作用，但基层医疗卫生服务机构如社区，是与社区体制联系在一起的――社区本身就是用于承担公共服务职能的。而现在的社区，是政府扶持下身份不明的产物，不能很好地履行公共服务的职能，未来的社区模式一定要和社区担任的公共服务职能相联系，是公益性的服务机构而非政府的派出机构，这样才能使社区成为社会的组成部分，接受来自社会的监督，才能稳定持久地提供社会服务。

　　第六，市场机制的问题。首先不能简单地把医疗改革的遇阻归结为医疗的市场化。严格地讲，这几年医疗改革中的很大问题，是政府责任不到位，是政府卸财政包袱，把付费责任主要分摊给个人。也就是说，“看病难，看病贵”有多种原因，但其中政府责任的缺失和责任不到位是重要原因。其次，中国的医疗卫生需求是不平衡的，具有层次性的特点，而政府只能解决基本医疗和公共卫生需求问题，不可能包揽解决一切。这就决定了多层次多样化的需求必须由政府和社会、市场一起来解决，而政府只能做自己应当做的事，并把它做好。另外，即使政府要解决基本医疗和公共卫生问题，也不可能由政府直接来代办，而是采取多种方式，如公开采购服务等，这些在新医改方案中都有明确表示。最后，公益性不应与公立医院划等号。公立医院是公益性的主体，而社会发展到今天，很多人有意从事发展慈善事业，许多社会资本愿意进入公益领域。体现公益性，应以公立医院为主体，采取支持、鼓励的政策，来吸引、争取社会资本的参与。归纳起来说，在提供公共品或准公共品时，政府是主导，居于责任的第一位。在此前提下，市场、社会机制也十分重要。

　　所以，医改新政，“政”就“政”在它牵动全局，是个系统工程。我们要解决的是13亿人的基本医疗公共卫生问题。但是，要达到这个目标，涉及的问题远远超出了基本医疗公共卫生的范围。要推进医疗体制改革，就必须与相关改革配套。新阶段的改革，希望以医改新政为契机，推动相关改革。

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