医改再求共识 全民医保是亮点

　　供方改革破冰

　　与需方改革顺利推进相对应的是，供方改革却因牵涉到多方利益，改革的推进过程中阻力重重。

　　其中，立足于供方的基本药物制度改革，各方对其评价褒贬不一；而被誉为最难啃骨头的公立医院改革，仍在深水区中艰难寻找可行的航线。

　　就基本药物而言，最受官方推崇的是“安徽模式”。国务院医改办“盛赞”安徽模式“为全国医改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省区市学习借鉴”。官方的理由是，基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革，而力推基本药物制度的安徽等地，药价已成功降低，一定程度上治愈了以药养医的毒瘤。

　　但是这一制度却遭遇到了多方反对。反对者认为，基本药物制度是把“医改变成了药改，药改变基改”，并不能从根本上解决看病难看病贵的问题。

　　与官方和部分民间人士对基本药物制度的看法迥异不同，公立医院改革，则是官方和民间一致公认的医改难点与重点。

　　普遍的看法是，公立医院改革之难，原因之一是在关键问题是各方认识并未统一。比如，卫生部门认为，在医疗服务市场，公立医院必须占据主导地位，这一理念的根据在于医疗卫生服务具有公益性，不能完全市场化。现实的情况也是公立医院主导，目前，公立医疗机构提供了90%的医疗卫生服务。

　　不过，也有更为开放的观点认为，应该对医疗卫生服务分层界定，其中，公共卫生服务属于公共产品，具有公益性，须由财政埋单，此项服务既可由政府直接提供，亦可由政府通过财政埋单；基本医疗具备一定的公益性，属于三方付费，由个人、政府、医保三方付费，应该鼓励社会资本进入；高端医疗市场，则应完全交由社会资本提供。

　　其次，公立医院改革的难点还在于沉疴已久，积重难返。一方面，由于对于医疗服务存在不合理的价格管制，导致大部分医疗卫生服务的定价并未考虑人力成本和折旧，医生的劳动价值得不到合理体现，其阳光收入过低。另外一方面，在上述扭曲的价格体制下，以药养医却成为普遍的补偿机制，医生通过过度诊疗来补偿被压低的阳光收入，这种扭曲的现状得到扭转需要多项配套措施的同步改革。

　　第三，由于90%的医疗卫生服务由公立医院提供，公立医院占据绝对垄断地位，有效的竞争局面并未形成，导致公立医院的管理效率低下，几乎所有公立医院都需要财政拨款才能实现收支平衡，而财政无力承担如此巨额的支出，最终导致了医疗服务供应紧张的局面，导致看病难成为愈演愈烈的老问题。不过，争议持续的同时，各方对于供方改革路径达成了一定妥协。

　　比如，通过需方改革倒逼供方改革。多方博弈机制建立后，医保方通过付费来监控供方是否提供了应有的医疗卫生服务，而后通过博弈对上述服务确定合理的付费标准。与此相对应的是支付制度的改革，比如北京等城市推行的按病种付费试点，上海推行的总额预付等等，均是对上述思路的具体实践。

　　另一层面，为了缓解医疗机构供应紧张的局面，鼓励社会资本办医成为共识。2010年国务院办公厅发布的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，被认为是社会资本办医进程的一座里程碑。此前，云南省昆明市、江苏省宿迁市等，已经对多元化办医进行了有益探索，整个云南省非公立医疗机构提供的医疗服务已经占到了20%左右。

　　对社会资本办医的鼓励政策将会持续，国务院日前印发的《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》提出了明确目标：到2015年，非公立医疗机构的床位数和服务量将达到总量的20%，目前这一比例仅为10%左右。

　　不过，与卫生部仍然坚持公立医院主导不同，包括云南省卫生厅前厅长陈觉民在内的人士则认为，非公立医疗机构提供的医疗卫生服务必须占到50%，才能缓解医疗资源供应紧张的局面，形成良性的竞争机制，真正冲击公立医院的垄断地位。

　　就是因为意识到了公立医院改革的难度，虽然“解决看病难看病贵”的医改宏观目标已经确定，但是公立医院改革的具体路径并无顶层设计，而是允许各地先试先行，2012年2??3月，卫生部组织各路专家检查17个公立医院改革试点城市的医改工作，此次评估专家组总协调人吴明认为，改革还在继续，现在并非得出最终结论的时候，这次检查也只是阶段性总结。

　　吴明所言并非空穴来风。事实上，全世界并无完美的医改模式，适合中国国情的改革亦需要多方摸索。目前新医改已进入深水区，灯塔在望但航线未明，允许各地对医改的具体路径进行多元化探索是应有之义。随后，在各地总结经验教训的基础上，得出共识向全国推广，是最为可行的路径。

（责任编辑：晏霏霏）

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