目前医改没有触及的关键问题

　　这次医改闹腾了一年了，百家争鸣吵闹不休，但就是没有人谈核心问题，今天我就以一个资深圈内人士的身份谈一谈我的看法，当然，也是一家之言。

　　先谈第一个方面：就是医改实际上是四大块内容。

　　一块是医疗保障体系，就是医疗保险。这一块实际上不叫医改，叫补课。因为原来广大农民和城镇无业人员都没有，现在国家有钱了，开始补课。这一块是大好事，也相对好操作，和其他三大块基本上可以分开(当然不能全部分开，只是相对分开考虑)。

　　第二块是公共卫生体系。这一块也是补课，补课是从“SARS”开始唤醒的意识，然后亡羊补牢。我国的肝炎病毒携带者多的惊人，具体数字我就不说了;AIDS病毒携带者也逐年快速增长;还有很多其他的病，如禽流感。实际上在广大基层，前些年公共卫生体系是瘫痪或名存实亡或名都不存，所以现在补课势在必行。这一块更是可以分开，与其他三块关系相对较远，不需多说。

　　第三块是药品这一块，主要是流通体制。太多人关注药品流通问题，什么回扣、药价虚高、中间环节等等。但这都是结果不是原因，都是现象不是本质。大家都知道谈药品就离不开医院，药品主要是处方药的流通和营销是跟着医院走的，如果医院是私利的，还会有这么多问题吗?没有。我不是主张把医院全部私有，我是想说明药品这块不是关键点，解决药品流通问题不能从自身入手，而应从医院入手，医院才是本质。

　　第四块是医疗机构，也就是医院。这里面问题大了，详细说一说。

　　医改的重点大目标之一是解决看病难和看病贵的问题。看病难和看病贵?这是实情，别说普通老百姓，就是我这个原来在大医院当医生的现在看病也难，也想骂人。现在的舆论一边倒的认为看病难和看病贵都是药厂太黑、中间环节太多、医生拿回扣开大处方，这是不对的。

　　看病难和看病贵实际是两个互有牵扯问题，引起民怨最大的首先是难，然后是贵，并且因难而贵。

　　看病本来不难，但是都到大医院找有名的医生看病才难;大医院的病人太多、流程复杂、医生看病时间短才感觉难。

　　看病本来可以不贵，但是都千里迢迢的去看病，都想用好药，看不好就想做全身核磁(我当医生时碰到很多病人，哭着喊着非要做全身核磁，你和他说没必要他就骂娘);得了目前还没有好办法的病非想治好;听到有一个收费非常规有效率非常低的新技术非想试试……这些因素导致看病贵!

　　这里面的原因很多，列举几条：(1)优质医疗资源分布不均衡。农村、城市社区不缺医生不缺诊所和医院，缺的是好技术缺好医生或者说缺老百姓认为有水平的医生，这才导致有病就去大医院;(2)社会保障不健全。为什么得了治不好的病还非要治?原因之一是万一治好了他能挣钱养家，如果治不好这个家就破产，治病花钱破产和治不好破产之间，人们选择后者;(3)感情因素。亲人得了病当然想治好了;(4)对医疗技术的无知，这点说出来伤感情，会有人骂我，但是这是实情。不是什么病都能治好，人必然要去世要死亡，现在这个社会人们越来越多是在医院里去世而不是家里，所以不能病人在医院死了就认为是医生水平低或者是事故。比如得了小细胞肺癌，如果做手术还不如不做手术好，还花钱受罪，还不如把钱用来让病人全国旅游一圈，把未了的愿望实现一下，但是还是有很多人要做手术。(5)医疗技术结构不合理，很多病用中医治疗又快又好，用西医治疗花很多钱治不好，但是由于中医治疗手段不赚钱所以没有医生愿意用中医方法治疗。

　　这几条里面最关键的优质医疗资源布局结构不合理!

　　以上是医改内容的四大块，其中医疗机构的改革才是关键，医疗机构改革里面公立医院改革是关键，公立医院改革里面的关键是什么呢?不是收支两条线，不是改制……而是让医生成为自由人!给医生自由是公立医院改革的突破口，不从这里突破而从其他角度入手，就很难成功。

　　而我们的医改里面花了大量心思来解决药的问题，却把最关键的公立医院改革一带而过，回避问题就永远不能解决问题。好在我欣喜的看到其实我们正在进行这方面的试点，同时我也忧虑的看到现在的试点还是绕过了“给医生自由”这个关键突破口。我不认为这样的改革能取得成功。

　　为了说清医改的问题，我先进行若干假设：

　　1、 医改四大块：保障、公共卫生、药品和医疗机构当中，前两块可以先剥离出去，后两块是连到一起的。

　　2、 药品和医疗机构的关系中，药品流通是附属于医院的，企业不具备主动权，所以你可以打企业不创新的板子，不能打流通的板子，企业是无奈的。解决药品流通的问题本质上要先解决医院的问题。极端的例子就是，如果医院全部私有化绝对没有现在这么多问题(举例，不是主张全部私有)。

　　3、 看病难的主要原因是优质医疗技术资源布局不均衡，不是缺诊所缺医院缺医生缺设备，而是缺“好医生”。

　　4、 看病贵的原因有很多，一大部分是因难而贵，还有其他原因，但是药品绝对不是主要原因，便宜药很多，大家如果不信，大家就试目以待，即便药价真降了很多，你的看病费用还是降不下来，还有可能花钱更多。

　　5、 医药企业是企业，是企业就要盈利，企业盈利是为国家为社会做贡献，这是社会规律和经济规律。你不能强制性让企业不赚钱。

　　6、 对医药流通的中间环节，企业也很不愿意看到，但是企业没办法，这些中间环节大部分是因为有人设租造成的，所以就有人寻租。这是行政干预市场的结果。

　　7、 大医院都有钱，中小医院都很穷。

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