胡瑞荣：推进分级诊疗一定要尊重群众自愿的原则

　　6月16日，第七届“中国慢病管理大会”在北京国际会议中心举行。会上，国家卫生计生委医政医管局医疗资源处副调研员胡瑞荣作了题为“慢病分级诊疗政策实践”的报告。

　　以下为报告的文字实录。

　　尊敬的各位领导、各位嘉宾，大家上午好！非常高兴有机会参加慢病大会。刚才各位领导，包括吴处长也讲了慢病管理的一些相关的政策，这块给大家讲一个我们正在落地的工作，为什么这么说呢？分级诊疗的工作，从去年下发了国务院的七号文件以后，我们一直在推这项工作，也是对于慢病的管理这块，我们要构建一个有序的就医的格局。主要从三个方面，大家一块儿交流。

　　第一个方面是对于文件的内容进行一些解读，第二是对分级诊疗全国的机构给大家进行一个回顾，第三个方面是对于下一步工作的想法和思路，给大家进行分享和交流。时间比较短，所以有一些内容我会重点的讲，有些内容可能会讲的比较快。

　　去年9月11号国务院办公厅印发了关于推进分级诊疗的意见，我们的分级治疗制度有一个整体工作的安排和部署。这里面要形成一个科学有序的就医的格局，进一步增强群众的获得感。文件分成五个包括，包括相应的要求，包括重点建立和完善整个服务体系等等很多方面，这块选几个重要的内容给大家分享。

　　一个方面是我们建立分级诊疗制度一定是按照群众自愿，统筹城乡创新机制，这里一定要强调群众自愿。这块我们可以制定相应的政策，但是分级诊疗是要尊重群众自我选择的原则。第二方面我们对分级诊疗制度分为两部分，一个是2017年我们要初步建立分级诊疗的服务体系，包括2020年的时候要建立符合我国国情的分级诊疗制度，也就是说任务目标：基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动，这16字原则。我们一定是坚持群众自愿的原则，用政策加以引导，不是说所有的疾病都必须往上看，不是这么要求的，我们要求的是尊重群众自愿，把一些疾病，如果说超出了基层能力和定位的疾病，我们是可以直接由上级医院进行救治的。第二，我们要求双向转诊，这块强调的是上下两个方向，大医院的患者也要能够下得去。第三个方面是急慢分治。第四个是上下联动，这个强调了不同类别之间的医疗机构之间建立一种分工协作的联系。对于分级诊疗的制度设计上，以强基层为重点，进一步完善整个服务体系。六个方面具体的工作要求，包括明确各级各类医疗机构的功能定位，包括要进一步加强人才队伍的建设，包括大力地提升基层卫生医疗服务的能力。通过县级医院的综合改革，提升县级公立医院的能力，整合推进区域医疗资源共享，加大信息化建设的力度。整个来说，最重要的是要明确各级各类医疗机构功能定位。这么多年以来，一些常见病、多发病是下级医院该干的活，但是他们的服务能力不强，对于患者的吸引力不够，所以我们要明确功能定位的要求。一个方面是要强调城市三级医院主要是提供极危重症的服务，强调了城市的三级医院一定是急病救治。而我们城市的二级医院一个方面是接收三级医院转诊的患者，一旦危重的病人和术后恢复期的病人稳定了要转诊到二级医院救治。最低的一层是慢性病的一些医疗机构，这里包括一些基层卫生医疗机构，包括社区，另外还包括康复医院，我们都称之为慢性病医疗机构。而对于一些在三级医院或者二级医院诊断明确，处于稳定康复期，或者是老年病的患者，一些晚期的诊疗的患者，我们也鼓励他们转到慢性病的医疗机构进行救治。我们还有县医院，县医院的定位更多相当于一个城市的三级医院，所以县医院的功能主要是提供常见病、多发病的救治，一旦患者的情况超出了县医院的能力，也要转到三级医院进行救治，这块还要进一步明确，不同类别医疗机构的功能定位。

　　第二个方面，我们还有相应的政策保障的制度。包括要进一步完善医疗资源配置的机制，包括基层签约、医保的改革、医疗服务价格的形成机制、利益分配机制等等，不同的保障的机制。而这里面，我们更要强化区域卫生规划。1994年，我们下发了一个管理条例及实施细则，同时配套出台了医疗设施指导机构原则等等一系列的文件。但是很多地方，在落实医疗机构设置规划的时候，落实的还是不太理想，所以很多医院的规模也是扩大的比较厉害。我们下一步要制定不同级别、不同类别医疗机构服务的标准，同时我们也要落实设置规划相应的要求，从硬件和软件方面都要对医疗的准入提供相应的要求。我们的三级医院，重点是要发挥在医学科学方面、技术创新方面和人才培养方面的引领作用。咱们三级医院一定是区域里面最高精尖的领域，对于常见病的复诊，这些普通的门诊逐渐要分流到二级医院和慢性病医疗机构进行救治，这是整体来说对于慢性病整个患者管理的基本的要求。

　　第三个方面，我们组织实施要明确相应部门的责任，试点强化宣传和引导。这里面分级诊疗制度的建设，其实涉及了很多领域，很多部门的工作。马主任在很多场合都说到，分级诊疗成功之日，就是医改功之时，把分级诊疗作为医改很重要的工作进行推进。这块工作涉及很多部门的工作，比如涉及发展部门，对于药价的政策的调整，包括社保部门对于医保支付政策的一些调整，还包括财政部门对于六项公立医院基本服务保障的落实等等。我们也希望各个部门能够把自己的工作落实到位。

　　第二个方面简单给大家交流一下全国分级诊疗的情况。我们全国各地的卫生行政部门也在落实相应的工作，到目前为止，24个省份已经印发了文件，分级诊疗的工作，推进的步骤是比较喜人的，也取得了一些有益的经验，值得借鉴和可以总结的经验。比如说，北京、江苏，很多省份都是把自己省内的医疗机构设置规划相应的要求出台，通过资源的合理配置推进分级诊疗的制度。比如说，医联体。下一步对于慢病的管理和分级诊疗我们有总体的思路，总结起来就是抓住重要环节，要推进分级诊疗的制度，推进慢病管理相应的政策的出台。政府主导是我们各项工作根本的出发点。第二个方面是群众自愿，一定是遵循着群众自愿稳妥的推进建设。第三个方面，建设医联体是我们的载体，在医联体的内部，通过不同级别、不同层面的医疗机构相应组成紧密性的医联体，或者技术帮扶为主的医联体，通过医联体内部进行相应的分工协作，推进分级诊疗的制度。第四个方面，信息化是前提，有一个好的信息化的基础是我们推进分级诊疗一个非常好的前提。第五个方面，出台配套的政策。第六个方面，高血压、糖尿病这些慢病是我们的突破口。

　　为什么我们要选择高血压、糖尿病这些慢病作为我们分级诊疗疾病的病种呢？一个方面，我们考虑到患病率比较高，患者的覆盖面也比较广，在二级以上的医疗机构，对于诊断明确的患者就有相当高的比例，所以在这一块，我们如果加强了高血压、糖尿病的管理，更多的患者是可以受益的。第二个方面，诊断的方案是比较清晰的，风险也比较可控。在这块我们经过适当的培训，对于一些基本的诊疗措施和相应的技术，可以在基层的医疗机构进行开展。第三个方面，病程比较长，而且治疗的话效果也比较明显。第四个方面，相应的一些做法和经验的积累。包括大家知道的，像厦门、镇江等等，很多地方在前期的慢病管理方面，也是以高血压、糖尿病为突破口，积累了很多经验。所以我们选择了高血压和糖尿病作为我们的突破口。

　　我们要以国家研究中心和区域医疗中心，还有建设项目，三个大的方向作为突破口来实现我们区域分开这一个要求。第二个方面是城乡要分开，这里面主要是以信息建设为核心，一个方面让在农村的农民看病，尽可能的做到90%的大病不出县。一方面可以降低医疗费用，第二个方面也是可以缓解城市的就业压力。第三个方面是要实现上下的分开，通过单病整治管理为突破口，大医院急病救治为主，而基层的医疗卫生机构主要是以常见病、多发病这些疾病为日常诊疗的重点，这样以单病种的管理，包括高血压实现上下分开。第四个方面是实现急慢分开，以日间手术突破口，通过在三级医院实施日间手术，对于一些处于手术康复期的患者，转到二级医院和社区的服务中心去接受康复的治疗，让我们的患者能够接受疾病的接续性的服务，实现急慢分开。当然还有私人问题解决，一个是患者要不要去的问题，第二是基层的问题，第三个问题是大医院“放”的问题，第四个方面是配套政策要跟的上。

　　我们的患者要愿意去，最基本的是要对我们基层卫生机构要有一个充分的信任，这是自愿的原则。下一步我们推进的几个工作，一方面是要通过进一步推进医联体工作，纵向整合医疗资源，形成二级以上医院和基层医疗机构互相联系整合的机制。第二个实施的是团体签约的服务。不光是基层医疗机构的医务人员，同时也要求了二级医院的医师组成一个团队共同签约。第三是药品配置这块也要做到大医院和基层医疗机构进行衔接，这块我们要解决患者用需的问题。

　　不断调动工作的积极性，同时提高能力，一个要通过医联体等工作，包括医联体对口资源提供相应的工作。第二个方面，我们是通过全科医生的培养工作，向患者提供更多更加科学的签约服务。第三个方面也要相约的完成诊疗的方案，加强培训，最后实现医疗服务的标准化和同质化。第四个方面也是进一步加强投入保障机制，能够使基础医疗机构在患者的健康管理方面开展工作。第一个方面是大医院要舍得放，这个环节非常关键，如果大医院不舍得放，我们的分级诊疗制度是非常难以推进的。下一步我们一方面要落实政府对于公立医院投入的保障的政策，这块也是解决大医院发展的后顾之忧了。第二个方面，我们通过和医保沟通和协作，通过经济的杠杆，能够让医保引导患者分层的流动，第三个方面加强经济考核，通过绩效考核的手段，能够让大医院，把一些病的稳定的患者舍得放手。第四个方面，还有相应的配套政策，刚才也说了，包括发改，包括人社，包括相应的编制等等，各个方面，各个部门，从能力提升，机制转换等等各方面，共同地推进工作。我们要出台一系列的文件，对于医联体的工作我们会出台医联体的文件，我们也会加强考核和监督管理，我们也会对分级诊疗相应的要求存在一些考核的指标。在座的各位从医院的管理方面，比如我们在分级诊疗整个制度框架下，医疗建设发展方向在哪儿，比如说医院的规模，我们对慢性病加以管理之后，我们的方向在哪儿，比如医院的床位是不是有些调整，比如我们是不是应该成立手术中心。比如说医联体，如何构建紧密性的医联体，能够让一些手术后的患者更好的恢复，这些工作都是创新的工作，都需要在座各位在下一步工作里面进一步加以创新，加以探索。可以总结出一些可以借鉴和参照的经验，为下一步分享的工作推进提供更好的经验。时间比较短，这块讲的不到位的地方，希望加强沟通交流，谢谢。

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