麻醉医生才是急危重症抢救的主力军！麻醉前主委为学科鸣不平

　　4月6日和4月7日，瑞金医院麻醉科于布为教授花了两个晚上，写了一篇“万言文”，标题是“一场国家级大考，凸显麻醉学科的尴尬”。

　　于布为是中华医学会麻醉学分会第十届（2009～2012）主任委员，中国麻醉学科的领军人物之一。疫情期间他一直待在上海，却始终关注着武汉一线，更关注着麻醉科医生在疫情中发挥的作用。

　　“在这次抗击疫情的战斗中，麻醉科医生成了没有科室的工作人员。在主流媒体的报道中，他们是 ‘插管敢死队’队员，后期改为‘插管突击队’队员，但就是不提他们是麻醉科医生。”于布为告诉“医学界”。

　　他虽然感到愤愤不平，却没有答案。“这么重大的疫情，那么多急危重症患者需要抢救， 怎么就没有我们麻醉科什么事了？”

　　麻醉学科的尴尬并不是一时的。于布为依然清晰的记得数年前，他到某地参加一个国家级专家的会诊，在病例讨论会上，他发表了诊疗意见后，一位临床科室的主任因为“受了刺激”，反复讲：“今天太阳从西边出来了，我干了三十多年的医生，麻醉科医生居然还会看病了。”

　　“我感觉，领导们已经忘了，麻醉科1949年

　　成立后，就一直干的是急危重症抢救的活”

　　问：您为何说，这次疫情当中，麻醉医生成了没有科室的工作人员？

　　于布为：麻醉学科在整个抗击疫情的过程中，一直都处于非常尴尬的境地。据我了解，疫情刚刚开始的时候，在鄂的麻醉科医生，由于日常手术暂停，大量都被派到发热门诊去帮忙，而不是在病房和重症监护室（ICU）工作。                     

　　上海1月24号派出第一批援鄂医疗队，1月30号派出第二批医疗队，队员中都没有麻醉科医生，我们也没接到任务通知。直到第三批派了120多个人，才有我们麻醉科的两名医生和一名护士。

　　疫情早期，给我的感觉就是，这些援鄂医疗队里好像就没有我们麻醉科的人。直到战疫的中晚期，才知道也有少量的麻醉科同道参与到这场抗疫当中。

　　支援湖北一线的42000多名医护人员里，大约有700多个麻醉科医护人员。但奇怪的是，在媒体的报道中，我们大多数时候却连“麻醉科”这三个字都听不到，他们只是一些没有所属科室的工作人员。在新闻报道中，早期说他们是“插管敢死队”队员，后期改为“插管突击队”队员。直到3月底4月初，“麻醉科”三个字才正式出现在主流媒体的报道中。

　　我不知道究竟是什么原因导致了这一现象，要知道麻醉科历来是急危重症患者抢救的先锋队和主力军。我只能认为，是我们的各级主管领导，已经忘了麻醉学科从1949年建科伊始，就一直是急危重症患者抢救的先锋和主导力量。

　　其实，在重症医学科脱离麻醉科独立以前，一直是麻醉学科的一个亚专科学组。中国重症医学科的历史只有10来年，他们在急危重症患者的抢救中，无论是抢救的基本技能，还是临床经验教训的积累，都和麻醉科有差距。但很多领导仅凭印象和一个学科的名号，就想当然的想到了呼吸内科、重症医学科、急诊科和感染科，却不知道，这些科室的大部分日常工作并非是急危重症患者的抢救。

　　上海第三批医疗队回来的时候，《解放日报》发了一个整版的光荣榜，我就去找我们科的两个医生的名字，一直找到最后才找到。他们在武汉的时候，冒着生命危险，完成了所在院区重症和危重症患者大部分气管插管工作，是真正的抗击疫情的英雄，是真正挽救患者生命的英雄。

　　可是我们的媒体，仍然习惯按职位高低去排名。对比一下美国《时代》杂志4月刊的封面，刊登的是一位意大利的麻醉科医生的照片，赞扬他们是疫情一线的英雄，是离死神最近的人。 

　　《时代周刊》4月封面人物，在意大利拉文纳圣玛丽亚德拉克罗齐医院重症监护室工作的42岁麻醉医生弗朗切斯科·蒙切斯

　　问：您什么时候看到把麻醉医生称为“插管敢死队”的？

　　于布为：2月14号，鉴于前期抢救成功率太低，武汉的医院开始把麻醉科的医生组织到一起，集中执行气管插管任务。当时就叫“插管敢死队”，媒体也就开始这样报道了。

　　甚至我们科的两位医生，也绝口不提他们是麻醉科的医生，而说是经过瑞金医院规范化培训出来的医生。因为每个瑞金医院的规培医生，都要到瑞金麻醉科进行两个月的封闭式训练。但事实上，并不是所有瑞金医院规培过的住院医生都能熟练的插管。

　　我当时听了就很不舒服，我们麻醉科医生在ICU里给危重患者插管，确实是冒着生命危险，但难道麻醉科医生是只会插管的技师或技术员吗？事实上，在临床抢救方面，麻醉学科积累了丰富的临床经验和大量惨痛的教训，其它科室并没有很好的传承。

　　央视曾有一个报道，患者血氧饱和度已急剧下降，一位插管突击队员紧急赶到，用喉镜一看，咽喉部有一块浓痰，堵住了声门口，在吸痰的时候，患者心跳停止。经过这位突击队员的紧急抢救，患者转危为安，最后痊愈出院。

　　这个节目看着很感人，可是，这位突击队员是上海一家著名军医大学附属医院的麻醉科主任、教授 ，却在报道中连个身份介绍都没有。

　　问：麻醉科在抗疫一线应该是什么角色？

　　于布为：应该是急危重症患者抢救的主导者，至少在早期救治阶段应该如此。

　　我们现在有一个很不好的倾向，动不动把院士、院长搞到一起，成立所谓的高级专家组。

　　其实，隔行如隔山，你不是这方面的专家，没有多年临床一线抢救的摸爬滚打，是不会提出有效的抢救方案的，武汉早期重症患者的抢救结果就说明了这一点。

　　3月初，我看到相关数据披露，武汉同济医院的危重症患者的抢救成功率是7.9%，协和是27%，总的来说也就是13%左右。这意味着100个危重症患者只能抢救回来13个。

　　而我们麻醉科日常干的就是抢救的活儿。在给患者实施麻醉的时候，麻醉药对患者的生理机能会产生明显的影响，低血压、高血压、心动过缓或心动过速，都是我们每天工作中的家常便饭。而手术造成的大出血和刺激神经导致的反射性心搏骤停，也时有发生。

　　正是在这样高强度、高风险的日常工作中，使麻醉科医生养成了条件反射式的本能反应，抢救成功率远远高于医院内其它科室。我们独有的理论、技术、药物、器械和设备，也是其它学科所不具备的。很多学科声称他们也会插管，可是在全身麻醉下和使用肌肉松弛药的条件下去插管，就只有麻醉科医生才可以做。

　　从历史上来看，在重症医学科成立以前，医院内的重大抢救，一直是麻醉科担任主角。早在上世纪五十年代初，天津大学总医院麻醉科的王源昶教授，就报道了通过胸外心脏按压（当时叫按摩，massage），抢救成功3例手术中心搏停止的产妇。1962年，南京军区总医院麻醉科李德馨教授重点研究了脑复苏。这些都是国际上公认的、具有国际领先水平的成果。中国麻醉学科迅速普及了这些经验，在心肺复苏方面和脑复苏方面的抢救成功率上，领先其它科室。                 

　　在1966年到1976年，中国麻醉学科大量开展了针刺麻醉和中药麻醉的临床研究。通过大量的临床实践发现，中药麻醉的主药东莨菪碱，可以有效的疏通微循环，在抢救各类原因所致的急性肺损伤（ALI）患者中，取得了良好的效果。

　　正是基于麻醉学科的历史积累，2月上旬，我形成了自己的思路，我就给卫健委驻湖北的专家组，写了一个麻醉科的治疗建议。虽然麻醉下和使用肌肉松弛药下气管插管和维持机械呼吸被采纳，但是用中药麻醉治疗的建议未被专家组采纳，实属遗憾和无奈。   

　　疫情早期，我看着武汉每天都有上百个危重症病人救不活，我心里着急啊。在国家医疗队进驻武汉一段时间后，死亡病例数量也并没有得到有效的缓解。我想不明白，这到底是怎么了？

　　湖北省每天死亡病例趋势图。2月15日的红色箭头提示由麻醉科医师组成的气管插管团队开始积极开展气管插管术。2月20日的红色箭头提示每天气管插管数量达到最大值（20例）.（红色箭头的数据来源于武汉同济医院光谷院区的数据）

　　一定要反思，为什么不早插管？

　　问：现在来看的话，您认为武汉早期危重症患者的抢救成功率为什么低？

　　于布为：一个新的病毒出现，认识它肯定是需要时间的。现在回头看，为什么死亡率高？早期不让插管，坚持用高流量氧疗加无创呼吸机是主要教训。

　　一插管，患者都死了，现在还有这种观点。我最近还读到一篇文章，美国的一个呼吸科医生写的，说80%的插管患者都死了。其实插管只是个手段，美国为什么买了那么多呼吸机，一次就预定15000台。他们其实知道早插管的重要性。目前在美国和欧洲，主导新冠病毒病抢救的仍然是麻醉学科。

　　其实血氧饱和度降到85%到90%，已经是低氧血症。在麻醉科，维持不到90%的氧饱和度，就是一个明确的插管指标。可是在武汉一线，血氧饱和度降到了60%、70%，才插管，这叫紧急抢救性插管，能有什么效果呢？等到医生穿好防护服准备好了，患者已经不行了。

　　在我给国家卫健委提交的麻醉学科的救治方案中，很重要的一点，就是对所有CT显示已有肺磨砂玻璃样变的患者，即使是轻症患者，也都实施一次全身麻醉，并在肌肉松弛药的辅助下，实施气管内插管，给予机械通气。并在麻醉和肌肉松弛的情况下，给患者彻底清理呼吸道，然后再给与东莨菪碱疏通肺微循环。

　　后来，据我了解，武汉内部发了一个文，说氧饱和度低于80%立即插管。后来媒体报道，也开始说插管的好处了。也有重症专家总结经验，说要早插管、多插管，说明重症医学科也在反思。

　　问：在给卫健委驻湖北专家组写的麻醉学科治疗建议里，您提出的麻醉科的治疗方案是什么？

　　于布为：简单来说，就是早插管，呼吸道清理干净了，上麻醉治疗。在全身麻醉和气管插管等操作完成后，以中麻药物东莨菪碱0.6mg-0.9mg 静脉持续输入，然后观察生命体征的变化和脉搏血氧饱和度的变化。

　　为什么这么做？因为我认为，新冠病毒导致的基本的病理病变就是肺毛细血管微循环障碍，而麻醉能缓解毛细血管网的过度收缩，疏通微循环，增加肺毛细血管内血流的流速。中药麻醉用的洋金花，本身可以促进微循环的流动，把阻塞解除，把闭塞的、破裂的毛细血管网重新开放，然后流动起来。新鲜的血浆胶体渗透压比较高，流过以后就会把肺间质的水带回来，慢慢地改善通气状况，改善了通气，病人才能活下来。

　　还有就是对ICU和普通病房空气实行循环通气，并对抽出来的空气进行高温病毒灭活。对我的这些建议，最后给我的回话是，有用的已经采纳，至于麻醉药物治疗的部分，专家组还要讨论，暂不采纳。

　　我又给主管的领导反映，能不能搞个小医院，两三百张床位，交给我们麻醉科来管理救治，当然也没有下文。

　　学科之间的竞争很残酷

　　问：经过这次疫情，您对麻醉学科的发展有哪些反思？

　　于布为：毫无疑问，麻醉学科在萎缩。1989年5月，卫生部签发了12号文件，首次明确认定麻醉学科已发展成为一个临床二级学科。我还记得12号文件第一句话就是，经过多年发展，麻醉科业务范畴得到了极大的提高，已经超出了辅助科室而成为了一个临床科室。麻醉科的业务范畴涵盖了四个方面：临床麻醉、急救复苏、重症监测和疼痛诊疗。规定的非常明确，我们也成立了各种亚专科学组。

　　但是现实是，麻醉学科面临着其他科室激烈的竞争，学科间的竞争是非常残酷的。

　　对我们麻醉学科来说，现实显得尤为残酷。30年后，我们回到了原位了，只剩下临床麻醉了。

　　这次疫情，我能察觉到，卫生主管部门要重点扶持重症医学科。其实，早在2015年，参加中华医学会成立100周年纪念大会，就亲耳听到我们国家主管部门的领导，在传达了中央关于加强重症医学科建设的意见后，反复讲了两句话，“你们要听党的话，跟党走”，最后还问一句，你们明白吗？

　　会议结束，就有医学同道调侃，这是说给你们听的，你们听不听呀？我们哪里敢不听！但当时我真的没有想到，在这次抗疫中，我们连参与的机会都没有了，甚至连麻醉科的名字都很少提到。

　　目前上海还有一些医院，麻醉科管着ICU，像长海医院、复旦肿瘤医院、上海九院。但是这样的医院不多了。学科发展到一定程度，太细化了，分出了那么多科室，甚至一个脚趾头也成立了足踝外科。

　　2000年我们在海口开麻醉会的时候，当时世界上最有名的美国加州大学旧金山分校麻醉学泰斗Ronald D Miller教授，他预测2020到2025年，医院只剩下三个科：诊断科、手术科、麻醉与ICU科。4年前，日本已经有医疗机构这样做了。

　　未来麻醉科如何定位和发展，现在麻醉学会内部也有很多的争论，大家的想法并没有统一。但是经过这一次疫情，我的想法是，不要去纠缠是做ICU还是疼痛诊疗，这些学科已经分出去了。我们不去和他们竞争，正面竞争也没有什么胜算，所以我们要突出学科自身的特点，那就是麻醉与急危重症抢救。

　　应对这次疫情，我并不是说我们麻醉科可以根治这个病，但是我们有办法有效维持病人的生命。我们可以比其它任何学科更有效地挽回危重患者的生命，这就是我们麻醉学科的优势所在。

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