医改新十年：基层卫生改革关键在于这5个任务

　　“新医改”以来，国家和各级政府投入大量的人力、物力、财力，完善基层医疗卫生服务体系、建立健全基层医疗卫生机构运行新机制。医疗卫生服务体系网底基层医疗卫生机构，在健康服务体系中功能定位是什么？今后发展方向是什么？如何去加强服务功能？值得我们深入思考。

　　一、基层卫生改革情况及成效

　　“新医改”以来的基层卫生改革可分为两个阶段。

　　第一阶段（2009年-2015年），重点任务为建立健全基层医疗卫生机构运行新机制。

　　主要工作包括在基层推行国家基本药物制度和绩效工资制度、开展基层医疗卫生机构标准化建设、实行国家公共卫生服务项目等。加大了基层卫生投入，建立绩效工资制度，绝大多数地区较大幅度提高了基层医务人员平均收入水平。大部分地区完成了基层医疗卫生机构的标准化建设，服务硬件得到较大改善。人均基本公共卫生服务经费补助标准从2009年的15元提高到2019年的69元，服务项目逐步增加。

　　第二阶段（2015年-），重点任务为推进分级诊疗制度建设。

　　主要工作包括完善绩效分配制度、实行家庭医生签约服务、加快医联体建设等。同时，基层医疗卫生机构通过城市医疗集团、县域医共体、跨区域专科联盟以及远程医疗协作网四种形式参与医联体建设，基层医疗服务能力得到提升。

　　二、基层卫生改革存在的主要问题

　　基层卫生人才严重缺乏。

　　通过改革，基层医疗卫生机构卫生资源、诊疗人次绝对数逐年上升。但是基层门诊人次占总诊疗人次比从2010年61.8%下降到2018年53.1%、住院人数占总住院人数从2010年27.9%下降到2018年17.2%，患者向大医院集中的趋势明显。究其原因是缺乏一支高素质、有活力的基层卫生人才队伍。基层卫生人员数占卫生人员总数比从2010年40%下降到2018年32.2%。每万人拥有全科医生2名。从医学生毕业流向来看，2009—2017年，全国新增卫生技术人员医院占74.9%，基层仅占19.5%。

　　基层卫生作用发挥不够。

　　2003年应对SARS疫情时，上海就建立了下沉到社区基层的防控体系，由卫生局、疾病预防控制机构、基层医疗卫生服务机构、社区等共同组成SARS防控网络，1700万常住人口的上海市仅有8人感染。从本次应对新型冠状病毒肺炎来看，上海等防控工作做得好的地区基层社区医务人员在门诊发现疑似患者转诊、流行病学调查、居家隔离观察人员管理、社区居民防控知识健康教育等方面发挥着及其重要的作用。而许多地区基层医疗卫生机构与疾控、医院、社区组织缺乏联动机制，社区防控工作专业力量薄弱，基层医疗卫生机构医务人员的参与度低。发热患者在基层没有实现分诊，大医院发热门诊不堪重负，交叉感染风险很大。基层没有实现人员分类管理，尽早采取科学的防控措施有效隔离传染源、阻断传播途径、没有保护易感人群，防控效率不高、效果不好。

　　三、基层卫生改革主要任务

　　1.进一步明确基层医疗卫生机构功能定位

　　要明确社区医院功能定位。开展社区医院建设目的是提升基层医疗卫生机构的服务能力，有利于居民在基层享受优质高效医疗卫生服务。但在社区医院建设中，要坚持社区医院作为基层医疗卫生机构的功能定位，重点提升公共卫生、健康教育、健康促进、常见多发病诊治、慢性病管理、康复医疗、医养融合等服务能力。条件再好、人员再多、能力再强，基层医疗机构功能定位不能变，不能建设成与二级医院抢饭吃的、不上不下的夹心层医院。

　　要抑制社区医院升等级的冲动。目前医院等级越高，获得政府补贴越多、可开展的服务项目越多、医疗服务定价越高。要调整财政、医政、价格、医保、薪酬政策，对功能定位准、服务能力强、服务质量高、群众满意度高的基层医疗机构给予政策倾斜，而不能鼓励基层换牌子、提等级、抢好处。

　　2.进一步提升基层医疗卫生机构服务能力

　　扎实推进基层医疗卫生机构标准化建设。标准化建设包括房屋、设备、互联网基础设施，特别是合格的全科医生等医学人才。针对基层引不进、留不住人才问题，短期依托医联体下沉内科、儿科、中医科优质资源，互联网+健康服务等途径来解决。立足长远委托培养更好适应基层医院工作、生活环境的本土人才。提高基本公共卫生财政补助标准，满足基层人力资源成本和工作所需经费。医保资金预算向基层倾斜，引导常见病在基层就诊、慢性病在基层管理、康复患者在基层住院。突破基层薪酬政策，切实提高基层全科医生待遇。

　　3.进一步强化“三位一体”的疾病防治机制

　　建立“三位一体”的疾病防治机制。基层医疗卫生机构、疾控机构和医院各司其职、互相合作、共同管理。“三位一体”防控新发传染病，疾病预防控制机构负责制定防治策略、提供专业培训等，医院提供诊疗技术支撑、负责患者救治，基层医疗卫生机构承担辖区内居民的筛查、分诊、转诊以及隔离观察等工作，并为辖区内居民提供健康知识宣教，组织群防群控。“三位一体”开展慢性病管理，高血压、糖尿病等慢性病患者健康管理在基层，实现60%以上的门诊诊疗人次在基层的分级诊疗目标。

　　4.进一步完善医院与基层的分工协作机制

　　医联体是公立医院和基层医疗卫生机构共同构建的全科与专科纵向一体化的健康服务联合体。用章程或契约方式使医院与基层医疗卫生机构之间形成管理、服务、责任、利益共同体，各级医疗机构根据各自功能定位开展服务，相互之间并不是竞争关系，而是互补关系；不是虹吸作用，而是资源下沉；不是零和博弈，而是合作博弈。

　　医联体内的医院与基层机构共同开设社区康复联合病房，收治康复护理患者。在基层机构开设全科-专科联合门诊。由专科医生到基层与全科医生一起解决疾病防治中的问题，需要上转的患者及时上转，无需上转的患者制定治疗方案，再由全科医生在基层管理。

　　5.进一步做实全科医生团队签约服务

　　要增加全科医生数量。一方面要加快引进培养；另一方面要激活存量，将基层医疗卫生机构打造为开放的多点执业平台，提供硬件设施，专科医生增加注册全科执业范围，利用平台注册诊所或医生工作室，开展全科和部分专科服务。

　　全科医生签约服务的基本职责是初级卫生保健。主要任务是做好健康教育、预防接种、传染病防控等公共卫生和常见病诊治、慢性病管理、康复护理等基本医疗服务。鼓励全科医生在完成基本任务的基础上提供个性化的签约服务，满足居民家庭病床、居家护理等个性化需求。增加全科医生收入，调动全科医生的积极性。

　　四、建机制强基层保基本

　　基层卫生改革的指导原则是保基本、强基层、建机制。

　　保基本是目标。保基本不仅是全民参加基本医疗保险、制定基本药物目录、确定基本公共卫生服务项目，而且是要充分利用这些政策工具推动基本医疗卫生公共服务均等化，在基层满足城乡居民公共卫生、基本医疗、健康管理等基本需求。

　　强基层是基础，基层不强，保基本的目标无法实现。基层医疗机构标准化建设是强基层的基本路径，房屋、设备、人才、信息都要标准化，其中人才是最重要资源，有了人才其他一切都好解决。要持之以恒地委托培养、引进、培训各级各类能满足基层功能定位的实用型人才。要采取一切措施激励医院下沉力量帮助基层实现保基本工作目标。

　　建机制是保障。要围绕强基层来建机制，要通过机制来保障基层招引、培养、留住人才，通过机制激励医共体逐级下沉人才资源、调动基层医务人员积极性、动员全社会力量实现全民健康这一目标。要给基层人事编制、人才招聘自主权、财政资金保障、医保政策倾斜、薪酬激励政策。

　　基层卫生改革不缺政策和策略，缺的是落地落实制度的决心和力度；基层改革也不缺目标和指标，缺的是以人民健康结果导向的考核和奖惩。只要切实地建机制，就能真正地强基层。只要真正地强基层，就能有效地保基本，推动医疗卫生公共服务均等化，实现全方位、全周期保障人民健康目标。

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