“过度处方”真的存在吗？药多不可怕，无知才害人

　　和朋友聊天。说起小时候，我们的爷爷奶奶，都会在家里备一个药箱。我姥爷更夸张，有一个柜子专门用来放药，放眼望去，满满当当的黄连素、甲硝唑、阿司匹林……

　　诡异的是，我还经常吃，打个喷嚏、拉个肚子，姥姥就一手药片、一手温水怼过来了，他们可不管，你是不是只是被猫毛弄痒了鼻子。

　　姥爷自己更是“把药当饭吃”。他和姥姥都有严重糖尿病，一直用降糖药，可私下里，他还给自己“加餐”了三倍处方量的阿司匹林，不光自己吃还带上姥姥。

　　结果，这两年因为凝血功能受损，加上贲门部静脉曲张，姥爷多次大呕血、动手术。姥姥受不了这鲜血淋漓的刺激，得上了抑郁症。

　　黄连素、阿司匹林都很好，可吃错、吃多了就成了“慢性毒药”。甲之蜜糖，乙之砒霜，药是最好的例证。

　　你敢说有哪一种药，是可劲儿吃不会出问题的吗？似乎每种药品，都会在让一部人“变好”的同时，让另一部分人“变坏”。手中掌管着药品流通闸门——“处方权”的医生，就显得格外重要了。

　　医生越多，处方量越大，带来的风险就越大。美国过去20年，医生开出的糖尿病治疗处方，增加了4倍；降压药处方量，增加了7倍；他汀类药物处方，增加了20倍。同时吃5种或以上药物的人数，翻了两番，将近一半都是65岁及以上，像我姥姥姥爷这样的“老药罐”。

　　剧增的处方量，治好了很多人，也带来了质疑。过度医疗反对者说，过量的处方给另一些人，带去了慢性疲劳、肌肉疼痛、失眠、衰老。更严重的，因急性药物不良反应入院的人数，增加了四分之三（每年3万例）。最近研究还发现，处方量增加，可能与人们的预期寿命下降相关。

　　反对的声音：药是背锅侠

　　但罪魁祸首真的是医生的处方吗？我们会不会弄错了？让人亚健康的，怎么会是治病的医药，难道不该是熬夜、压力、污染、垃圾食品吗？

　　临床医生、流行病学家Geoffrey Rose写过一本书，叫《生病的人，与生病的人群》，里面驳斥了“过度处方导致疾病”的观点：

　　Rose觉得，不光是那些需要吃药的病人，而是我们整个人群，都不像老祖宗那么健康了。每个人的血压、血糖、胆固醇都升高了，“增加的病例数，源头是患病风险低、基数大的整体人群，而不是基数不大的高危病人。”

　　所以，他认为号召“降低处方量”，从方向上就跑偏了；正确的做法是控制疾病的源头，在预防疾病上下功夫。据此他提出了慢病预防的“全人群策略”。

　　但全人群策略一直只是“画饼充饥”，Rose只提出了理论，并没有经验证据的支持。他曾提出过我们都熟悉的“减盐方案”——通过限制食用盐摄入，改善人群的高血压发病率，这个方法在英国南威尔士某社区试过了，统计结果上看来，没用。

　　悖论：不管对错，大规模医疗都无害

　　从这个失败的试验结果看，既然少量减盐，不能降压；小范围的饮食改变，不会影响人们的健康——那如果把“药”也看成一种“盐”呢？小范围的过度用药，不就也对人体也没什么危害了？

　　这么一来，原本为“过量处方”站台的全人群策略理论，虽然被试验结果驳斥了，但还是成了大规模医疗无害的佐证。这是个让流行病学家百思不得其解的悖论。

　　处方越多，医生赚得越多。不是说有什么回扣和灰色收入，这在英国是有政策支持的，2004年，英国卫生保健系统引入了按质量与结果付费机制（QOF），目的是通过激励机制，提高医生的服务质量。中国目前也引进了这一制度。

　　什么意思呢？就是给每个全科医生打分，打分项覆盖临床、患者体验等各方面，也包括处方量，按得分计算医生应获得的奖励。QOF是英国全科医生获得经费补助的重要来源，涉及疾病为10类主要疾病：冠心病、脑卒中、高血压、糖尿病、慢阻肺、癌症等，包括几种重要慢病。

　　让人匪夷所思的是，假如Rose的全人群策略是对的，QOF激励了医生处方，人群普遍用药增多，药效发挥，全人群的心血管等疾病发病率，就会显著降低；相反，如果全人群策略是错的，QOF就与慢病死亡率的变化无关。

　　不管哪一种，都说明处方量增加，并不会造成人群“更不健康”。正因如此，目前流行病学的主流观点，均支持大规模医疗，而很少因噎废食、限制处方。

　　在这种主流观点的影响下，各国医疗卫生系统中，糖尿病、高血压、高胆固醇血症的诊断标准均放宽。结果是美国这三种病的患病率，分别“上升”了14%、35%、86%。诊断标准的小改变，带来了发病率的暴增，美国这三种疾病的患者数量一共多了5，600万，占美国总人口三分之一以上。

　　疾病诊断标准放宽，处方量上升，迎来的貌似是公共卫生与药企的双赢。药企在医疗决策过程中“背后的手”的作用，已不是新鲜事，有大量证据印证。

　　比如有研究指出，临床试验中普遍采用的“相对风险度降低”（relativerisk reduction）这一指标，并没有什么实际意义，却能将个体治疗的微小获益夸大50倍之多，这让药看起来更“有效”，是一种高明而隐形的营销策略。

　　我们今天讨论的，是刨除医生道德因素之外，处方宽松或缩紧，是不是会对人们的健康产生影响。

　　而目前看来，药这东西还是多多益善，比起处方过量，贫穷、落后带来的药品稀缺，对人们健康的威胁才更可怕。

　　而我姥姥、姥爷“把药当饭吃”的现象，纯属特例。医生处方量控制得再严格，热衷于存药的“老药罐”也依然会有。能帮上他们的，不是医生少开药，而是医学科普教育。

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