活久见！顶级心血管专家为“叶酸是否防中风”正面开撕

本文首发于39深呼吸公众号（shenhuxi39）

补充叶酸能不能降低心脑血管的发病几率？

近期，一封实名举报信在网上流传，举报者是国内心血管顶级权威，中华医学会心血管病分会前任主任委员胡大一，他举报的霍勇，也是我国著名的心血管专家，下任主任委员。两者就此观点持不同意见一时间引爆了舆论。

胡大一认为，霍勇一直提议“在高血压患者中补充叶酸，来降低脑卒中的发病风险”，其实并没有得到医学界的支持，在此背景下还在我国大力推广，属于医商勾结牟取暴利，必须严惩。

这一次，我国两大顶级医学专家如此不留情面开撕，实属罕见。                   

有些网友说这是顶级大佬们的博弈，和咱们普通老百姓没什么太大关联。但其实关系很大，或者更准确来说，和我国2亿多的高血压患者用药息息相关。

在胡大一教授举报霍勇教授的材料当中的第三条，谈到了氨叶片。

胡大一教授说在氨叶片（氨氯地平-叶酸片）的终评过程中，身为评审组组长的他认为该药并没用充分的证据证明疗效，因此两次给予了否定的意见，但是这个药还是过审了，并最终进入了医保。

无论是氨叶片还是依叶片，“X叶片 ”究竟有没有效？对心脑血管疾病能起到什么作用？39深呼吸带大家先了解一下。

◎ 图：央视财经

氨叶片还是依叶片，其实是复合药，氨叶片是氨氯地平加上叶酸，依叶片是依那普利加上叶酸，氨氯地平是CCB药物（钙离子通道阻滞剂），依那普利是ACEI药物（血管紧张素转换酶抑制剂）两者其实都是经典的降压药，在此基础上加上了叶酸。问题核心是，有没有必要？

大家熟知叶酸是一种维生素（维生素B9），或者蝶酰谷氨酸，属于抗贫血因子，被用于预防和治疗低叶酸血症（即叶酸缺乏）及其并发症。

生活中最常见的是用在了孕妇的营养补充剂中，作为备孕妇女及孕妇的营养补充剂，叶酸可显著降低新生儿罹患神经管缺陷（NTDs）的可能性。

目前临床共识，围受孕期叶酸缺乏可显著增加NTDs的风险，建议女性在备孕期（一般指怀孕前3个月）和孕期的前12周每日补充叶酸。

叶酸为何要用在高血压患者身上呢？

这就不得不提另外一个名词，同型半胱氨酸（英文缩写Hcy），是一种含硫氨基酸，是人们进食动物蛋白质后在体内消化、吸收产生的一种中间产物。

过高浓度的Hcy是有害的。有研究表明，Hcy含量越高，出现动脉硬化和血栓的风险性就越大，心脑血管疾病发病率也越高。

霍勇教授曾接受媒体采访时表示，同型半胱氨酸在中国普遍偏高是由于叶酸缺乏引起，给高血压患者补充一定量的叶酸，可以有效减少我国脑卒中（俗称：脑中风）的发生几率。

◎ 脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高和复发率高的“四高”特点。

必须承认的是，叶酸的确参与到了Hcy的代谢过程中，叶酸缺乏的确会导致Hcy的升高，但是靠补充叶酸能否降低心脑血管的发病率，目前还存在争议。

争议点：叶酸是否有效？高同型半胱氨酸血症的标准？       

搜索叶酸与中风相关的论文，不难发现，近年来，提示叶酸可降低中风风险的研究有不少来自于中国。其中，最出名的是2015年霍勇团队发表在《美国医学会杂志》上的中国脑卒中一级预防（CSPPT）临床试验研究结果。

此项随机双盲临床试验共纳入20702名无脑卒中和心肌梗死病史的成人高血压患者，给予含有10毫克依那普利和0.8毫克叶酸的单片复方制剂，或者单纯依那普利片。4年半的观察显示，虽然两组患者血压控制均良好，但联合使用叶酸组人群首发脑卒中的比例约为2.7%，显著低于单纯降压药组（3.4%）。此外，首发缺血性脑卒中及心血管事件复合终点的风险也分别降低24%和20%。

但是在更大规模的国际荟萃分析数据库中，对这个结论采取比较谨慎的态度。

2017年发表在The Cochrane database of systematic reviews的荟萃分析Homocysteine‐lowering interventions for preventing cardiovascular events（降低同型半胱氨酸干预措施预防心血管事件），纳入了15项随机对照试验。

◎ 图：The Cochrane database of systematic reviews

这个荟萃分析的结论之一是，与依那普利相比，依那普利+叶酸对中风的影响尚不确定。而在其他一些荟萃分析当中，也没有发现补充叶酸在预防中风中有明显的效果。

这也是胡大一教授提到的，“无论是在国内还是国外，氨叶片都没有大规模循证医学有效性和安全性的证据。”

此外，对于高同型半胱氨酸血症的标准，胡大一教授与霍勇教授也持相反的意见。国际上大多数将Hcy正常值定位5-15umol/L，胡大一教授表示，但在霍勇教授等人的更改下，目前《中国高血压防治指南（2010年修订版）》、《H型高血压诊断与治疗专家共识》及最新的《高同型半胱氨酸血症诊疗专家共识》（2020）均将Hcy值≥10umol/L定义为高同型半胱氨酸血症（简称“高血同”），这样就人为地造成了超过70%的高血压患者同时也是高同型半胱氨酸血症患者。

◎ 在非药物状态下，非同日3次以上，测量收缩压大于等于140mmHg和/或舒张压大于等于90mmHg，即可以诊断为高血压。

上述说到底也只是两位心血管领域的专家进行的学术争论，但其背后却带动了庞大的产业链，让人不得不深思。

据胡大一教授称，国产依那普利单药的价格为4.95元/盒（16片，10mg，每日一次，每片0.3元），国产叶酸0.8mg 的价格约为0.04元，两药合用患者每日费用约0.34元；而“依叶片”的平均价格为65元/盒（天猫阿里健康、京东大药房）（10mg/0.8mg，10片装，每日一次），达到每片6.5元，价格飙升19倍。

当然，我们需要强调的是，由于不同人种、不同生活习惯存在着明显的差异，国外的研究不一定完全能指导中国人的用药，这也是为什么各国的药品审批机构在确定药物是否能上市前，需要拿到本国人群参与的临床研究证据，但国外高质量的研究成果可以作为重要的参考资料。

回到事件的本身，无论谁对谁错，最终结果还是需要严格的医学研究来说话，而不是靠某一位专家来决定。

毕竟背后，是我国两亿多高血压患者的诊疗选择！