揭秘医生药企等多方纠缠，以药养医的局面是怎样出现的？| ②

本文首发于39深呼吸公众号（shenhuxi39）

当出厂价10多元一盒的药品，在医院最终售价高达上百元，这肯定不是个正常现象。

破解“看病贵”问题一直是我国近年来深化医改的重要目标，出现越改越难、举步维艰的背后原因，直指医疗体系里长期存在的“以药养医”这个痼疾，“医药代表”、“红包回扣”、“医药腐败”这些词，无疑是这个“大怪物”下的变形产物。

◎ 国家卫生计生委、国家中医药管理局在2013年12月26日发布了联合制定的《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，明确禁止收受回扣、收受患者“红包”等行为。/ 站酷海洛

“中国的医疗问题很大了，以药养医造成了各种各样的问题，既损害了患者利益也损害了医生利益。”上海冬雷脑科医院院长宋冬雷接受媒体采访时说。

剖开现象看本质，当公立医院90%以上的收入都需要自己去创收，长期以来医生的付出与薪资根本不成正比，这种“灰色收入”其实是医疗机构与医生无奈下的权利寻租。

这才是问题的根源所在，也是医疗行业贪腐沉疴蔓延扩散的现实写照。

01

“以药养医”成长记

中国的“以药养医”，有明暗两条路径。

改革开放以后，中国的医疗制度改革开始以市场化为导向，公立医院从政府获得的财政补贴变少，日常经营需要自负盈亏。另一方面，为了突出公立性，政府通过医疗行政定价机制在公立医院人为地实行远低于市场价格的医疗服务价格。

在既缺乏财政补助又实行低廉行政定价的大环境下，国家规定医院可以通过药品销售获得不超过15%的提成，获得补偿性收入。简单理解，就是医院购买药品的价格基础上，加15%再销售给患者。

这是“以药养医”的明处。

◎  以药养医是起源于1950年代的中国医疗体制。/ 站酷海洛

如果仅是这种模式导致了“看病贵”问题，其实并不难解决，政府出面取消药品加成即可。

真正滋生医药腐败的土壤是在暗处：药品的流通过程。

药品的销售逻辑和其它行业不一样，很多时候虽然你是消费者，但是做出决策不是病人自己，吃什么药、吃哪个牌子的药要听医生的，这叫处方权。

因此，各大药企千方百计的希望自己的药品被纳入了国家医保目录进行报销，同时也能批准进入医院销售，在业内也叫“最后一公里”，它决定了药品如何流转到病人手中。

据39深呼吸了解，目前药品能不能在某医疗机构里面售卖，首先需要得到该机构的药事管理委员会的批准，根据《医疗机构药事管理规定》，医疗机构应当设立药事管理委员会，负责制定本医疗机构的药品处方集和基本用药供应目录，遴选和审核本机构临床科室的购入药品、调整药品品种的申请。

药事会的成员通常都是医院的相关院长、临床科室的主任、药剂科等专家与领导组成。

每个科室的主任提出新增药品品种的申请，再由药剂科进行初筛，在药事会上展示入围药品的相关信息以及疗效，入选理由等，之后药事会成员投票赞成或反对，最后由院长签字正式通过。

◎ 谁能决定药品能够进入医院？/ 站酷海洛

从中可以看出，科室主任、药剂科主任以及院长在其中的决策权非常大，不能说他们点头了你的药就能进医院，但是如果他们不点头，你的药就一定进不了。

为了让自家的药品能够顺利进入医院，很多药企就会选择用钱、色去腐蚀医院高层，从而获得进院的特权。这也是今年医医反腐风暴中所披露的、医药人员被围猎和贿赂的最主要原因之一。

除了准入流程易滋生腐败问题外，再一个就是药品营销环节，前面是解决了药品进入医院的问题，但到底每次病人门诊、住院、急诊的时候临床上愿不愿意用你的药就完全取决于医生了，也就是“处方权”。

在这个环节里，医药代表们开始发力，通过不断的线上、线下拜访促进医生们开具处方，达到销售自家产品的目的。

◎ 医药代表这一角色最早是合资药企引进的。1988年，南方一家合资制药公司最先为社会“培养”出了一批医药代表。其他药企竞相效仿，医药代表如雨后春笋般涌现。/ 站酷海洛

最简单粗暴的方式就是“回扣”：每开一盒药返点20%甚至30%，以现金结算的方式给到科室或者直接给到对应的医生，除此之外，还可以通过讲课费、研究费用、医生通过参与药企的课题等获得报酬，以学术赞助等方式变相给予医生费用。

由于利益输送方式多样，贿赂手法越来越隐蔽，相关人员很容易形成利益共同体，导致频现塌方式腐败。

02

近年来医改动作不断

解决“以药养医”的弊端，此次医药领域刮起的反腐风暴，无疑是一剂猛药。但其实，近些年来医改政策的不断变化也是立图于解决以药养医带来的“看病贵”难题。

两票制，意思就是药厂卖给医药流通企业开一次发票，医药流通企业卖给医院再开一次发票，只能开两张，不能多开，剔除了中间7级、8级的经销商，减少流通环节的层层盘剥，从而降低药品虚高价格。

◎ 目前，“两票制”已推行全国。/ 央广网截图

药品集中招标采购简称“集采”，带量采购、4+7模式其实说的都是它，每个省份根据药品每年的预计用量，用50%-70%的采购量进行招标，价低者得标，一旦进入的集采，药企就不需要花费额外的营销费用，医院必须得用药企的品类，实现药价降低。

药占比，外科医生的收入很大部分来自于耗材，内科医生收入很大部分来自于药品提成，当这两部分价格受到监管后，一个很直观的感受就是检查费用的提高，以及辅助用药量的提升。

◎ 医院骨科医疗领域由于手术多，使用耗材多样，价格昂贵，成为医疗器械、耗材经销商们“围猎”的重点。/ 站酷海洛

往往是主治药品会配上两到三个辅助药品，最常见的是中成药，它的研发和生产成本更低，药企有更高的利润，从而给予医院和医生回扣，为了解决这个问题，开始实施“药占比”。

医院要将药占比降到30%以下，药占比的意思就是指，药品收入占公立医院总收入的比例，目的就是控制医生在开处方时减少非必要的用药。

“医保DRG/DIP付费”，30%的药占比也存在局限性，由于它只是一个比值，并不是具体限额，所以只需要做小分子，做大分母就可以了，如果做小分子呢？就是不开价格高昂的药品，比如抗肿瘤药，做大分母，就是多开检测、检验的费用，这样总收入就会有所增加。

◎ 按项目付费机制下，医生开一个检查、开一个处方，就代表了一项收入。/ 站酷海洛

近年来，我国开始推行DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP（按病种分值付费），简单理解就是一口价，每个相应疾病的医保给予的报销额度为固定值，所以开展DRG的医院，医生就不会开具额外的检查以及辅助用药，但这有可能导致从过度医疗变成医疗不足。

据39深呼吸统计，截至8月14日，今年全国至少已有179位医院院长、书记被查，近3周至少有20个省份的监管部门和纪委监委就医药反腐问题发声，多地公布了医药领域腐败问题集中整治工作期间的举报电话。

反腐是一种手段。许多行业人士也纷纷表示，虽然收入问题不是医生放弃医者仁心的借口，但调整不合理的考核指标、让医务人员有阳光体面的收入，也是从根源上减少医药腐败的必要手段之一。