五旬大叔持续十日高烧不退，医生抽丝剥茧解密真相
原创：梁中明39健康网2023-07-31 14:01:15
像侦探一样诊病。
本文首发于39深呼吸公众号（shenhuxi39）
56岁的李士全进入诊室时，王明轩医生看到他连走路都有点晃，像暴晒过后蔫了的植物叶子，整个人精神状态很差。
病人已经发烧6天，持续39度多，自己在家里吃了退烧药后能稍微缓解一点，但高热一直不退。此外，他曾有过一阵短暂的腹痛和大便拉稀，但两天前起这两个症状已经不明显。经过问诊王明轩还了解到，病人没有咳嗽。
这些情况综合起来，是什么疾病导致他一直发热不退？
此后在病人住院的一个星期时间里，王明轩与同事像解谜一样，慢慢查清了实情。
01.为什么一直高烧不退？
医生安排了李士全进行抽血检查，报告结果显示，作为炎性标志物的C-反应蛋白数值是92.3（正常参考值是0-10），明显升高。
发生病毒性感染时病人的C-反应蛋白水平一般变化不大，但在细菌感染时会升高几倍以上。同样地，人体产生的一种反映感染的蛋白质——降磷钙素原，其正常值一般是<0.05ng/mL，当发生严重细菌感染后会快速升高，李士全的检查结果为1.46，显然过高。
由此初步判断，李士全的病可能是由细菌感染所导致。
另外，根据病人提示的曾经有腹痛的情况，王明轩让他拍了一个腹部CT，发现其肾脏周边脂肪模糊，而扫到胸部的一部分，则显示他左下肺一小部分有病灶，提示肺炎。
但除了发热和乏力、精神差以外，李士全没有腰痛、尿频尿急尿痛等泌尿系统感染症状，也没有明显咳嗽、咳痰的呼吸道症状。
急诊科医生们初步判断，病人的感染灶有可能在腹腔，有可能是胃肠道或者泌尿道方面的炎症所导致。
王明轩解释说：“夏天容易出现胃肠道的感染，这是中老年人比较容易发生的疾病，中老年男性也比较容易出现症状不典型的上尿路感染。”
革兰阴性杆菌是导致人体肠道和泌尿道感染的主要细菌，医生们给李士全使用了主要针对这种细菌的抗生素药物。但在两天时间里，他高烧的情况还在持续，在39度以上，用药效果不大。
对病人做了支原体、衣原体、病毒抗体检查，显示都是阴性，血培养也没有预警。一方面，医生们考虑李士全可能还是腹腔感染，另一方面，因为他的肝功能明显异常，限制了喹诺酮类药物的使用，王明轩和同事于是就给他换了碳青霉烯类的抗生素，观察一下进展。这类抗生素是临床上针对革兰氏阴性杆菌抗菌活性最强的一类药物。
然而两天时间又过去后，李士全的体温还是没有降下来。
02.有没有其他方向？
再度抽血检查，李士全的报告结果显示：白细胞变化不大，降钙素原下降了，但C-反蛋白却升高了。这说明病人的炎症没有好转，抗生素的使用没有用对路。
王明轩与同事感受到了压力。病人此时已住院4天，加上在家里已经发烧6天，算起来已经持续高热10天时间，他的精神状态正越来越差。李士全的爱人看到丈夫病成这样，很焦虑，她不断地跟医生们说，自己晚上急得老是哭。
对医生们来说，一周以内的发热，绝大多数不需要紧张，按照经验性治疗即可以处理，但是持续10天高热而且病人状态变差，就需要引起极大重视。王明轩和同事再次询问李士全：近期有没有外出？家里有没有特殊的宠物？有没有接触过特殊病人？都得到了否定答案。
需要医生做出明确选择了：治疗重心是继续针对腹腔感染，还是要考虑其他方向？
此时病人的一个新发情况引起了王明轩的注意，住院4天后，李士全开始出现咳嗽的症状，带有少量铁锈色的痰。
通常来说，病人咳嗽出现铁锈色样的痰，是链球菌感染大叶性肺炎所造成，而对付这种由链球菌引起的肺炎，目前的药物是有效的，但之前对李士全的用药完全不起作用。这就让人疑惑了，问题到底出在哪里？
之前对李士全做过多种病原抗体检测，结果是阴性，三次血培养也没有预警，但是，抗体检测很容易出现假阴性，而血培养的阳性率也没有那么高。因此王明轩建议家属，让病人抽血做一个高通量二代基因测序（NGS）。
NGS可以对送检标本的DNA、RNA等基因做相应检查，快速地分析出是否存在某些病毒或细菌感染，但它不是医院的常规检查项目，得把血液样本送到基因公司做检测，要自费数千元。医生们做出这种推荐通常会非常谨慎，一是费用比较高，二是基因测序并不是所有问题都能探查出来，很有可能花了钱也没有测到什么结果。但王明轩和同事觉得，现在李士全发热原因不明，前期治疗效果不好，还是非常有必要做一次基因检测。
家属同意了这个决定。
与此同时，考虑到李士全肺部有病灶，咳嗽加重，不排除是军团菌、支原体等感染导致的肺炎，医生们因此有针对性地加上了其他抗生素药物来覆盖非典型病原菌。
03.揭开谜团
对李士全使用了阿奇霉素后，第二天他的体温下降了，原来一直在39度以上，这时降到38度多一点。王明轩隐约觉得，方向找对了。
到了这天中午NGS结果出来，一直困扰医生们的问题终于搞清楚——原来是鹦鹉热衣原体感染。对这种衣原体有效的药，正是阿奇霉素。
但让王明轩和同事搞不明白的是，李士全是怎样感染鹦鹉热衣原体的？当初问他有没有养动物，他不是说没有吗？
再一次详细问询之下，李士全终于察觉到，原来自己的病跟禽鸟有关。
实际上李士全接触过鹦鹉：他在外地一个哥哥发烧以后，在当地医院看了几天不见好，于是来到北京看病。这位哥刚养了一只鹦鹉，担心没人照看，就一并带到李士全家里。哥哥和鹦鹉在李士全家里住了三天，然后就走了。当医生问李士全有没有养鸟的时候，他觉得鹦鹉就是别人带来的，在他家待了两三天就走了，所以就说“没有养鸟”。
在哥哥带着鹦鹉离开后十来天，李士全出现发烧症状。
谜团就此解开。再经过四天的针对性治疗后，李士全的体温彻底恢复正常，精神状态也明显好转，能下床走动了。（注：文中李士全为化名）
王明轩
首都医科大学附属北京友谊医院急诊科副主任医师
鹦鹉热衣原体是一种专性细胞内病原体，它是最小的原核生物之一，大小介于细菌和病毒之间。主要传染源为鸟类，包括鹦鹉、相思鸟、金丝雀、鸽子、海鸥等，鸡鸭等家禽也可成为传染源。
病人咳出的痰也有传染性，所以也是传染源。接触了带菌鸟及其污染的分泌、排泄物等最容易感染，也可经由呼吸飞沫、小颗粒气溶胶和污染物而人传人。本病人群普遍易感，感染后不一定产生永久免疫力，复发常见，因此也没有很有效的疫苗。潜伏期一般为7-15天，短者3天，最长可达45天。
鹦鹉热临床表现各异，大多表现为无症状感染、轻症感染，少数病人会迅速进展为重症肺炎，甚至危及生命。
衣原体的检测比较特殊，对其培养需要专门的技术，耗时可能长达1周以上，因此临床上是不可能培养到的，这也是医生们做了多次血培养都是阴性结果的原因。而常用的抗体检测，假阳性和假阴性率也比较高，这例患者就是抗体阴性。
像上文中的患者，我们后来又给他进行了CT复查，发现他在肺部的病灶一直是有进展的，片影比来刚入院时大多了。当然，在找到病因后，肺炎的情况我们肯定会控制得了。
对这个患者的诊断就很明确了，他就是因为接触了鹦鹉导致衣原体感染，有明确的病原学证据，有比较明确的肺部感染表现。至于说他提到的一过性肚子疼、大便拉稀，可能是一个干扰因素，也有可能是一部分病毒细菌甚至衣原体感染导致的胃肠道症状。这就是疾病本身具有复杂性，它的表现和变化都比较多端，有时会对医生的判断造成一定干扰。
