一个月减重28斤！“减重手术”怎么回事儿？靠谱吗？

　　东方医院减重与代谢外科主任朱江帆管理着三个“胖友俱乐部”——说是俱乐部，其实就是在东方医院做过减重手术的胖友们建立的微信群。

　　在群里，大家会按时报告体重。

　　“今天正好手术一个月，掉秤28斤。”一位胖友说。

　　“我过年的时候，许愿2019年一定要瘦下来。这个愿望想了很多年了，在今年终于实现了。”另一位胖友今年7月3号做的手术，已经成功减重50斤。

　　体重最大的，术前400多斤，手术后减掉了180斤。很多人都后悔，手术做迟了。“早做决定，早受益。”一位胖友告诉新入群的咨询者。

　　不仅仅是体重上的改变，肥胖并发的糖尿病和高血压在术后也有明显好转。一位在东方医院做减重手术的患者，术前血压200，手术后体重还没降，从监护室出来以后，血压就正常了。

　　快速改善的不仅是血压，还有多种代谢综合症，全世界很多减重手术都证明了这一现象，只是目前，还没有人弄清楚其中的机制。

　　外科手术解决“内科”问题

　　用外科手术减肥，在中国仍然难以被普遍接受。

　　朱江帆每天都要接受肥胖患者的咨询，他很清楚，下决心做手术有多难。“各种各样的情况都见过，有的是因为费用，有的对手术安全性有顾虑。有妻子要做手术，老公坚决反对，也有父母强烈支持，孩子不愿意做。有的甚至都已经住院了，家里人又打电话叫回去了。”

　　无奈之下，有人甚至瞒着家人做手术。一位福州的女患者，手术前一晚，朱江帆接到其丈夫的电话，坚决不同意妻子做手术，连夜飞到上海。“最后没有拗过妻子。我还记得，进手术室前，她丈夫还恶狠狠的盯着我。”

　　手术后，妻子瘦了下来，各种并发疾病也有好转，曾经强烈反对的丈夫，观念也有所转变。

　　在东方医院，朱江帆带领的减重与代谢外科团队专门做减重手术，这在国内的医院很少见。最近三年，科室年手术量达170例。从2012年做第一例手术，7年间手术总量已近800例。

　　时间回到1999年，当时朱江帆到美国西奈山医学中心进修，“我看我的老师每天都做胃旁路手术。我心里还想，中国没有胖子，学了也没用。”

　　2000年，朱江帆回到中国，走在大街上，“胖子依然很少见。”

　　近十年，中国肥胖人群快速增长，现在每7名成年人中就有1人肥胖。

　　据《柳叶刀》的调查显示，截止2017年，中国的肥胖人口已经高居世界首位，有4320万肥胖男性和4640万肥胖女性，分别占全球的16.3%和12.4%。美国则以4170万肥胖男性和4610万肥胖女性位列第二。

　　“美国一年要做28万到30万例减重手术，中国才多少？刚刚超过10000例。”华山医院减重与代谢外科主任姚琪远感概，“这么多年固有的观念，肥胖并不被认为是一种疾病，即使是疾病，也是内科疾病。用外科手术来治疗内科疾病，大家还是很抵触。”

　　没有“健康的胖子”

　　肥胖不干预，危害超过想象。朱江帆有两个患者，体重超过400斤。其中一位患者，第一次见面是在诊室，他咔擦就把椅子坐坏了。肥胖严重影响了他的生活，高血压、高血糖、睡眠呼吸暂停。“开车等个红绿灯，也会睡着。”

　　最遗憾的病例，是一位有严重睡眠呼吸暂停的患者，经介绍到东方医院做手术，人已经到了上海，还没来得及手术，在酒店发病不幸去世。

　　“之前有个说法，叫健康的胖子，意思没有代谢性问题，没有糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停、脂肪肝。”姚琪远说，“实际上胖就不会健康。”

　　肥胖到底意味着什么？姚琪远打比方，“就像一个人在背着另外一个自己，关节和脊柱都承受着巨大的压力。”但这只是肉眼可见的，在人体内，还有另外一场战争。“人体的内分泌、腺体、神经系统，都是供给正常体重的，当你超重，你的内分泌腺体就需要过度工作。到一定程度后，内分泌腺体功能就开始减退。”

　　以一种常见的肥胖并发疾病多囊卵巢综合征为例，这种疾病累及5%到10%的女性，而将近一半的多囊卵巢综合征患者有肥胖问题。肥胖影响激素水平，多囊卵巢综合征患者会月经不规则或闭经。雄激素过多还会导致女性体征的变化，表现为多毛、痤疮。

　　对中国人来说，问题可能更严重。中国人的体脂分布具有一定的特殊性，趋于向腹腔内积聚，表现为肥胖程度较轻。“老外是屁股大腿粗，腰很细，中国人的特点则是肚子大，腿和手都很细。”姚琪远说，和欧美人相比，中国人的向心性肥胖更为突出，而腰背部的脂肪堆积更易引起疾病。“因为肚子里的内脏脂肪更多，相比皮下脂肪，内脏脂肪危害更大。”

　　“肥胖增加了很多疾病的患病风险。实际上，每个器官和系统都可以被累及。”《默沙东诊疗手册》中写道。

　　“重度肥胖和有严重体重相关问题的患者可以从减重手术中得益。”在这一点上，医疗界已经达成了共识。“减少5%-10%的体重就可以减少很多与体重相关问题，如糖尿病、高血压和高胆固醇。”

　　受益于减重手术

　　实际上，发现胃部手术有减重效果，是一个偶然。

　　1966年，美国医生Mason等人发现胃溃疡患者在接受了胃大部切除术后往往体重减轻，由此产生灵感，希望可以通过限制胃的容积来进行减重，由此设计出胃-空肠吻合术。

　　在此之前，以减重为目的的外科手术，将更多的关注点集中在肠道这一消化道器官上。

　　无论是1952年报道第一例针对肥胖症患者的空肠-回肠旁路手术，还是之后改进的空肠-结肠转流术，这两种减重手术方式都是通过缩短小肠长度来减少能量的吸收，从而达到减重的目的。但医生发现，患者术后容易出现腹泻、电解质紊乱、肾结石、肝衰竭等并发症。到20世纪70年代中期，这些手术都逐渐被淘汰。

　　“现在的手术方式，是将胃和肠道结合起来。有两个代表，一个是Roux-en-Y胃旁路手术，另一个则是腹腔镜袖状胃切除术。”朱江帆介绍，美国2018年的资料显示，在所有减重手术中，袖状胃切除术占比67%，胃旁道手术占比16%。在上海，袖状胃切除占比甚至高达96%。

　　袖状胃切除术就是很多人说的缩胃手术，“手术方式是通过沿胃小弯侧制作一个袖状或管状胃，利用其容量限制作用和胃的内分泌调节机制达到减重、缓解或治疗肥胖相关合并症的效果。”《腹腔镜袖状胃切除术操作指南（2018版）》写道，“袖状胃切除术有操作简单、手术时间短、并发症少等一系列优点。”

　　胃旁路手术则是把胃部分为上下两个部分，上部较小，下部较大，然后截断小肠，重新排列小肠的位置，改变食物经过消化道的途径，减缓胃排空速度，缩短小肠，降低吸收。

　　因为业务熟练，在东方医院减重与代谢外科，一台普通的腹腔镜袖状胃切除，最快只要30分钟。

　　“手术记忆就是脖子上插了根针，再用呼吸面罩吸两口气，之后睁眼就回病房了。”一位患者这样描述自己的手术经历。手术后3到5个小时，就可以稍微喝点水，住院时间为5到6天。患者通常需要吃一周的流食，一个月的稀饭和面条，之后就可以尝试正常饮食。

　　“减重手术的安全性已经得到了很多科学研究的证明。”朱江帆介绍，2017年发表在美国《克利夫兰医学杂志》的研究表明，减重手术安全性优于阑尾切除，并发症的发生率和死亡率甚至比阑尾切除还要低。

　　另外，这项研究还发现，减重手术治疗糖尿病优于药物治疗。

　　此前，国内患者的临床资料已经表明，减重手术能够让患者在肥胖相关并发症方面受益。2011年8月到2013年7月，暨南大学附属第一医院对50例肥胖患者精准腹腔镜胃袖状切除术的临床资料进行分析显示，6例合并胰岛素抵抗患者恢复正常；6例合并脂肪肝患者，5例血脂水平下降；4例合并2型糖尿病患者中，3例无需药物控制血糖，另外1例口服降糖药物控制良好；3例合并高血压患者停用降压药物后血压控制良好。

　　减肥手术后代谢综合征（2型糖尿病、高血压、高血脂、多囊卵巢综合征、睡眠呼吸暂停综合征）能够很快得到缓解或治愈，这已是不争的事实。但到目前为止，学界还不能对其中的机制做出合理的解释。

　　科学家们猜想，可能是手术影响了肠道通往大脑的某些信号通道，而大脑能控制肝脏制造血糖的过程。也有假说认为，减肥手术通过引发一系列胃肠道激素的改变，从而发挥缓解胰岛素抵抗、恢复血糖的作用。

　　谁适合做手术

　　从开腹到腹腔镜，减重手术经历了半个多世纪的发展，创伤更小且更安全。但关于减重手术的争议，也从来没有停过。

　　争议的核心是，什么人能做减重手术？

　　据2019年刚刚更新的《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南》，单纯肥胖病人手术适应症主要取决于BMI：BMI≥37.5kg/m2，建议积极手术；32.5kg/m2≤BMI＜37.5kg/m2，推荐手术；如果介于27.5kg/m2和32.5kg/m2之间，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。

　　腰围也是参考指标，当男性腰大于等于90cm，女性腰围大于等于85cm，并且经过影像学检查提示中心型肥胖，也可酌情提高手术推荐等级。另外，指南建议手术年龄为16到65岁。

　　朱江帆补充，减重手术治疗糖尿病，目前学界公认的是ABCD标准——A指年龄，B指BMI，C指空腹血清C肽水平，它反映胰岛细胞功能，D是Duration，也就是糖尿病患者患病时间，小于15年是金标准。

　　但是这些标准并非没有争议，“根据循证医学证据，手术对于肥胖及相关代谢综合征的治疗效果，年龄并不是一个显著的影响因素，且对于青少年而言，生理、心理发育程度与生物学年龄不一定相符。”2018年，中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师委员会发布《针对中国肥胖与糖尿病外科手术规范的立场声明》，声明文章由姚琪远执笔，对于年龄问题，声明就认为，“我们认为对于年龄的建议可根据临床评估结果适当放宽。”

　　这份声明中，还提到了减重手术的不规范问题——例如不注意手术适应证范围，超手术指征盲目追求手术量的增加。手术方式不规范，将一些探索性的实验性手术作为治疗性手术。另外，围手术期管理及术后随访不规范不重视，甚至缺失等，造成患者术后出现一些营养问题。

　　“这是场马拉松，不是冲刺”

　　“如果你想要改变，手术会起作用。”2015年，BBC拍摄了一集纪录片《足不出户：英国最胖的女人》，讲述了当时英国最胖的女人Sharan的减重经历。Sharan体重曾高达304公斤，前后进行了两次减重手术。

　　在手术前和手术后，主刀医生Kelligan教授都告诉Sharan，手术不是一劳永逸的解决方案，是一个告别过去重生的机会。

　　和Sharan一样，很多患者都把决定做减重手术的那一刻，看作人生的一个重要转折点。

　　在华山医院，姚琪远会问每一个患者，“你做好了改变自己的准备了吗？你下定决心和你的过去告别了吗？”

　　姚琪远一直认为，体重管理最重要的是自我控制。“如果一个人有很强大的意志，他完全可以不做手术。但是很多人是做不到的，这时候我们外科医生就会给你帮助，推你一把。”

　　但外科医生的角色也不止于此。

　　2016年，朱江帆在在著名减重外科杂志《肥胖外科》（Obesity Surgery）上发表《减重手术治疗代谢综合征的胃中心假说》，文章指出一个奇怪的现象，只有涉及到胃的手术才会对代谢综合征起到一定的治疗效果，而与胃不相关的腹部手术并不能使血糖下降。

　　“胃是一个神秘的内分泌器官，具有许多已知和未知的内分泌功能。解释上述问题的唯一途径是胃中心假说，其关键环节在于胃大弯。胃大弯很可能存在某种特殊细胞，能产生参与调节重要代谢过程的特殊因子。”

　　未来，“找到这种特殊的细胞及其分泌的激素，就有可能开发出针对这种激素的拮抗剂，通过激素拮抗剂来发挥治疗肥胖和代谢综合征的作用。”

　　姚琪远同样持有这一观点，他相信，外科医生的介入，手术病例的积累，将帮助学界找到肥胖和糖尿病的机制，“对机制的研究到了一定程度，新的药物就会出来。多年以后，我认为外科医生会退出肥胖治疗和糖尿病治疗的舞台。”

　　无论是患者减重，还是医生找到对抗肥胖和糖尿病的药物，正如BBC的纪录片所说，“这都是场马拉松，不是冲刺”。

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