我国30省医改方案“盘点”

　　3. 基本药物制度：观望

　　建立基本药物制度，被看作是撬动此轮医改的利器，“直接对症”药价虚高问题。但从地方医改方案看，该领域的改革似乎还在“观望”。

　　基本药物制度包括定价、生产、招标采购、配送，医院使用等一系列环节，对此，国家医改方案均提出了原则性要求。

　　首先，《医改评述》显示，有26 个省方案内容在基本药物供应、定价方面与国家方案要求大体一致。

　　其中，有2 个省医改方案在加强农村药品监管、供应上提出了新目标。如广西方案要求“推进农村药品‘两网’(监督网、供应网)建设，巩固农村药品协管员和信息员队伍，提高农村地区特别是边远山区药品配送率，加强农村地区药品购进渠道的监管，加大打击农村流动药贩非法经营药品的力度，保障农村地区基本药物的及时供应和药品质量安全”。

　　江西方案要求“继续加强农村药品供应网络建设，对农村医疗机构和零售药店基本药物的供应覆盖率达 100%”。

　　“但是，两省医改方案对于如何实现农村基本药物全覆盖目标的具体措施，并没有给出应有的阐述。”顾昕表示。

　　《医改评述》称，总体来说，在基本药物制度方面，各省医改方案基本上是照抄国家医改方案中的原则性表述，在明确这一制度的具体落实措施上未见内容。

　　“无论是在各省的有关方案还是在各地的具体实践中，基本药物制度落实难的根源在于目前的制度设计本身存在着大量模糊和不切实际的内容。”顾昕称，因此地方感到无所适从，从而导致其医改方案中在此问题上的表述简单、模糊和笼统。

　　对此，《医改评述》进行了分析。

　　首先，基本药物目录与基本医疗保障体系的药品目录究竟是什么关系?现行的三大公立医疗保险制度，即城镇职工医保、城镇居民医保和农村新型合作医疗，其药品可报销目录中均囊括了《国家基本药物目录》中所有的治疗性用药。

　　如果是重合性的目录，地方医保部门该怎样处理两者关系?“在各省的医改方案中，对于基本药物目录与医保用药目录的关系，均未明确加以说明。”顾昕称。

　　其次，是有关基本药物使用的政策措施不明。国家《医改方案》第七条明确：“城乡基层医疗卫生机构应全部配备、使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。”

　　“这其中，‘全部配备、使用’究竟是什么意思?”顾表示，这样的措辞可有两种解释：其一是基层医疗卫生机构只能使用(销售)基本药物，不能使用(销售)其他药品;其二是这些机构应全部备齐基本药物，不能缺货，但也可以使用(销售)其他药品。

　　至于“其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”这条规定，国家《医改实施方案》也没有给出明确的实施措施。而多数地方方案也只是照抄原话，未见进一步落实举措。

　　“比例的高低如何确定。定高了，将极大限制公立医院以及患者的用药选择权，会引起广泛的反弹;定低了，就没有实质意义。”顾表示。

　　和这类似的还有药品零差价，多数地方医改也是照抄国家方案，至于如何操作，零差价后医保和财政如何补偿医疗机构收入减少损失等，均未给出答案。

　　4. 存量体制性改革：照抄国家方案

　　由于医改涉及面广，改革层面多元，为此国家医改方案以长达13000字的篇幅来描绘怎样解决这一世界性难题。相应，地方改革方案也多现这种万字篇幅，在一大串略显专业的纷繁复杂的改革举措背后，专家们却发现，关键性的机制、体制性改革并未见细则方案内容。

　　首先，五大医改重点之一“健全基层医疗卫生服务体系”，各省医改方案对“加快农村三级医疗卫生服务网络和城市社区卫生服务机构建设(即基层医疗机构建设)，和基层医疗人才培养方面，都有详尽的建设规模、资金投入量、时间进度等方面的具体安排，但对“转变基层医疗卫生机构运行机制和服务模式，完善补偿机制。建立分级诊疗和双向转诊制度”等机制、体制改革着墨不多，缺乏具体实施举措。

　　比如，有 20 个省医改方案将国家要求具体化，即在基础医疗机构建设方面提出了符合各省实际的量化计划，其他举措则与国家基本保持一致。有3 个省市(江苏、北京、湖南)方案在具体化国家要求的同时，在资金的来源、调配、使用上提出了新的思路。

　　“基层医疗卫生体系的机制创新，各省医改方案与国家要求一致，在各项制度建设的细节上没有给出进一步的说明。”顾表示，实际上，无论是社区首诊制还是双向转诊制，均非新鲜事情，各地的试点已经多年了，但都普遍存在着推进不力的情形。

　　“这些新制度的建立为什么会遭遇障碍?究竟是新制度的设计有问题，还是新制度与旧制度的冲突难以解决?如何在这些新制度的实施上取得突破?对这些问题，各省医改方案根本不予‘正视’，更谈不上加以回答。”顾称。

　　再如，五大医改重点之一“公共卫生服务”中，各地医改方案对“建立居民健康档案、公共卫生服务覆盖城乡、人均公共卫生服务经费标准”等给出了具体目标、时间进度、资金量，而对各地对于公共卫生服务的体制改革未置一词。

　　“实际上，目前在不少地方计划免疫系统频频出现问题，恰恰说明公共卫生体系的强化，并不仅仅是增加投入的问题。”顾表示。

　　同样，作为医改的核心环节，即公立医院改革，也基本上照搬国家医改方案中的原则性内容。如《医改评述》显示，有 26 个省医改方案要求与国家要求大体一致。

　　除此外，北京方案和其他地区有明显的一个特点，即首提公立医院准公益性，要求按照公益性、准公益性和经营性三个方向，实行不同的人事制度、投入机制、运行模式和考核评价制度。

　　“需要投入资金的基建等领域，地方方案一般能给出相对明确的改革目标，而机制制度改革，大多数只是笼统照搬国家方案原则内容，而国家方案本身还存在着不同的改革路径。如果照搬，地方到底想怎么改呢?”一位医改专家对本报记者分析，投入属于增量改革，推行容易，而体制性存量改革，需要调整诸多利益，从目前看，多数地方医改方案暂时回避了这一领域。

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