顾昕谈新医改：取消“以药养医”关键医保埋单

　　新医改方案及其近三年的实施细则即将出台。根据有关报道，即将公布的新医改方案和实施细则明确了一系列政策，其中包括：2010年对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元;推进公立医院补偿机制改革;取消药品加成15%的政策，根除“以药养医”。

　　本文就即将出台的新的医改方案及其实施细则可能给医疗保障、医疗服务带来的变化，以及医疗保障水平的提高、取消“以药养医”后公立医院的收入来源等提出了自己的见解，代表了一个方面的意见，仅供读者参考。

　　深化医改是我国政府重视民生的一个非常重要的举措。在本文中，笔者将就健全医疗保障体系和取消“以药养医”后公立医院的收入问题提出自己的看法。

　　以优质服务带动筹资水平提高

　　健全医疗保障体系，有两件事非常重要：一是拓展覆盖面，实现全民医保;二是提高保障水平，让医保机构为参保者看病治病付大头。1月21日，国务院常务会议审议并原则通过的《关于深化医药卫生体制改革的意见》和《2009-2011年深化医药卫生体制改革实施方案》，明确了今后3年的阶段性工作目标。其中包括：2010年，政府将民众参加城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元。这一举措就是为了提高医疗保险的筹资水平，从而相应地提高保障水平。

　　120元够不够?问题在于，保障水平究竟高到什么程度才合适?对这一问题，必须从两方面来看。一方面，医疗保险不能100%为参保者付账，否则参保者会滥用医疗保险，小病大治。因此，一定比例的自付是必要的，也是必需的。另一方面，自付比也不能过高，否则参保者的医疗负担没有得到有效分摊，看病还是贵。更为重要的是，如果自付比很高，医疗机构的主要收入来源是病人的腰包，那么医保机构就无法形成团购的购买力和谈判力，无法运用多样化的付费机制来约束医疗机构，医疗机构诱导患者过度消费就难以避免。

　　究竟多高的自付比才合适呢?1960年，美国兰德公司就此问题进行过一次实验，结果发现，自付比在20%比较合适。这同我们日常的经验也吻合——如果参保者自付20%的医药费，那么绝大多数参保者就不会小病大治;如果80%的医药费用由医保机构来付，那么医疗机构就不会挖空心思盯着患者的腰包，而是要想办法竞争来自医保机构的付账。医保机构成为医药服务的主要购买者，才有可能想办法制约医疗机构，促使后者为参保者提供性价比相对较高的诊疗方案和用药方案。

　　目前，城镇居民医保和新农合的最低政府补贴水平是年人均80元。实际上，经济发达地区的补贴水平还要高一些。城镇居民医保的居民缴费水平各地从50元到300元不等，而新农合的农民最低缴费水平是20元，有些经济发达地区超过了100元。

　　如果政府补贴水平提高到120元，那么参保者的缴费水平究竟要提高何种程度，才能支付其80%的医药费用支出?中国这么大，各地的经济发展水平差异很大，医药服务的平均费用水平差异自然也很大，要回答这个问题，必须分省进行研究。但是，限于篇幅，我们只能就全国的平均情况进行大致的测算。

　　根据国家统计局提供的数据，2007年，全国城镇居民家庭人均医疗保健现金消费支出为699元，其中用于滋补保健品和保健器材的支出为106元，占医疗保健支出的15%。换言之，城镇人均医药费用支出为593元。要实现城镇居民医药费用的80%由医保来支付，医保的筹资水平就必须达到474元。由此可见，人均120元的政府补贴是不够的，民众参保的年人均缴费水平必须达到354元，方能实现医保付大头，个人付小头的目标。354元究竟多不多呢?对于大多数城镇居民家庭来说，这恐怕不是一个大数。2007年，城镇家庭人均可支配收入是13785元，人均消费性支出9997元，354元只不过是零头儿。

　　由于城镇居民医保刚刚起步，各地的人均筹资水平还不高。到2008年，全国已经有300多个城市开始城镇居民医保试点，其成人平均筹资水平大约在250元，儿童筹资水平大约在110元。因此，如何在提高政府补贴水平的基础上提高总筹资水平，是推进城镇居民医保发展的一个重要环节，其关键在于城镇居民医保的服务水平是否能提高。服务水平提高了，老百姓的缴费水平提高一点并不是什么问题。毕竟，城镇居民对于自己的健康还是愿意花钱的。农村的情形有所不同。2007年，全国农村居民家庭人均医疗保健现金消费支出为210元，其中用于滋补保健品和保健器材的支出数额和比重不清楚，估计比城镇的水平要低很多。我们姑且以5%(也就是大约10元)来计算，那么农村居民家庭的年人均医药费用支出为200 元，其80%就是160元。如果政府的补贴水平达到120元，那么农村新农合参保者的缴费水平只要达到40元，就可以达到适当的筹资水平。目前，新农合的缴费水平是年人均20元。在政府补贴水平提高的同时，提高新农合参保者的缴费水平并不是一件难事儿。毕竟，2007年中国农村居民的年人均收入为4140元，40元只是零头儿。

　　因此，提高医疗保障水平，单靠政府补贴水平的提高是不够的，也要相应地提高民众的缴费水平。要实现这一点，关键在于医疗服务水平的提高。只要基本医疗保障体系能够代表参保者的利益，采取更加科学而多元的方式为参保者集团购买好医疗服务和用药服务，参保者切切实实获得更多的实惠，基本医疗保障体系的筹资完全可以提高到适当的水平。

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