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医改关隘:青涩得药品流通体制

2008-05-30 22:52:00
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核心提示:药品流通是医疗机构寻租的主战场。“激励”、“动力”、“可持续”、“利益链”……这些当下医改讨论中的关键词,多少反映了各方论辩的激烈程度。市场机制与政府监管孰是孰非,如何划定两者的边界是医改的关键问题。而现行药品流通体制,是医改需要突破的一大关隘。
  无论是“以药养医”,还是“以药补医”,一个不争的现实状况是,“看病贵”、“药价虚高”已经成为一个备受议论的社会现象,更使部分医院医生的高尚形象逐渐褪色。按照经济学的逻辑,充分竞争能够增加社会福利,例如,可以降低商品价格。但是,中国国内制药企业过度竞争的结果,却是医院用药价格的居高不下。

  现有药品流通模式的探索,其实质是通过重新分配对药品收益的控制权,帮助患者补上钱袋子上不应有的“窟窿”。然而,要在纠结重重的格局中获得公益与功利的平衡,意义固然重大,难度也可想而知。

  据权威数据显示,上海闵行医改前的2004年,区内医疗机构的药品收入占其业务总收入的49.4%,而药品毛利润占药品总收入的l/4,占业务总收入的12%。闵行的情况,仅仅是整个中国卫生产业的冰山一角。西部的宁夏,也在进行着名为“三统一”的医药流通的改革——由自治区政府主导,对医疗机构用药施行“统一招标、统一价格、统一配送”。改革的目的是减少药品流通的中间环节,降低药价,但这显然也改变了传统的利益分配格局。据央视《中国财经报道》调查,由于遭到一些药品经销商的抵制,现有的药品配送商陷入无药可送的窘境,面临出局的命运。

  “路漫漫其修远兮”,这句人所熟知的名言,很可以表达当下中国医药流通改革的青涩滋味。

  谁切蛋糕?怎么切?

  “好钢用在刀刃上”,在一些学者看来,政府的适当、适度介入是必要的,但必须同时培育医疗环境内的充分竞争。通过有序竞争来根除弊病,才是治本良策。引发这一议论的,是国内烽烟四起的、主要由政府主导的“收支两条线”改革。

  “收支两条线”改革的重点是,化解医院(包括个人)由于“以药养医”而获得不合理收入的问题。当卖方(医院和医生)垄断了绝大部分交易信息的时候,势必发生对买方(患者)正当利益的侵害。此时,对于市场的治理,就是完全必要的。对于这一点,存在相当的共识。

  进一步的问题在于,如何治理?是以政府为主导,建立管制型的医疗卫生市场,还是以医院为主体,在规则优化的前提下,鼓励竞争,从而汰劣存优?政府干预的范围和角度,是一个需要在实践中探索并反思的问题。“这也是一个困扰全世界各国政府的难题”,北大医学部马谢民教授,长期参与医疗改革的研究与评估,如此评价医改的艰辛。

  “要通过制度设计,保证患者能够在社区医院和大医院之间良性流动”。北师大的顾昕教授,第7套医参考方案的主要设计者,强调医保要向社区医院倾斜,以此提高社区医院的生存能力及其与大医院的谈判地位,利用充分的市场竞争,解决“看病贵”和“看病难”问题。

  马谢民教授反对宽泛地谈所谓“看病贵”、“看病难”问题,更反对个别的让医院回到计划经济时代的提法,“要具体问题具体分析”。现有一些社区医院限价看病的试验,因为没有对患者做出限制,反而大大增加了医院的负担,甚至超出了当地政府的支付能力。

  制度设计必须同时满足激励与约束的功效,马谢民这样看医改的大原则。他说,在就医制度设计方面,单病种定额收费就是很好的试验。目前有三种付费方式:开单付费(医生开多少,病人交多少)、限价付费和定额付费,限价付费只是一种过渡,定额付费则是医收费制度改革的大趋势。马教授举例说,北京胆石症慢性胆囊炎腹腔镜手术,早前需花费1.2万左右,医保定额付费后降到8干,个别医院为进一步提高效率,又采取了一些激励措施,现在病人只需花费5干左右。

  在马谢民教授看来,即使有些病种的医疗费用有了大幅下降,医院也可以盈利。关键的问题是,如何在保护患者利益的同时,又能激发医生的积极性,实现医方和患方的共赢。

  闵行医改,权力易位

  上海人务实的风格,某种程度上烙印于闵行区的医改。似乎没有太多理会关于政府或市场的争论,政府从一开始就成为闵行医改的主导力量。2006年,在接受《社会观察》采访时,闵行区卫生局副局长夏红就指出,政府必须加强对医疗市场的控制和引导。

  对药品流通权和收益权的再分配,是闵行医改的核心。政府对这些权力的掌控,彻底改变了政府主管部门与医院的话语地位。由于“利润最大化”的动机被有效抑制,所以医院更像政府的一个职能部门,相应地,医院的公益、服务色彩,被大大强化。

  始于2005年夏末的闵行医改,已经经历了近两年历程。改革的操刀者许速,闵行区卫生局局长,一个往返于手术台和政府办公室间的技术型官员。由于深谙医院内部药品流通的种种规则,许速改革伊始,就在医、药分家问题上发力。而上海闵行区的医改正是由于许速等在操作细节上刻意为之,才获得了难得的成效。

  和很多地方一样,中间环节也是闵行医改的重点,据闵行区卫生局提供的统计数据显示,药品从制药企业流通到患者的过程中,药品营销企业、医院(和医生)等中间环节的所得,占药品销售总价的30~40%。而闵行的做法是借助电子商务平台,实施医院药品“收支两条线”,力图从各个节点遏制权力寻租的发生:在药品采购目录中对单一药品确定独家供应商,以弱化制药企业对临床用药进行促销的动机;确定后的采购品种实行独家配送,弱化了药品营销企业对医院进行促销的动机;同时,取消医院的药品采购权和药款支付权,改为政府财政统一管理,医院和医生的权力寻租空间被压缩到最小。

  从相关统计数据看,闵行医改已经初步达到了目的。政府的强势介入,在一定程度上降低了医院和患者的药品支出费用。“闵行区收支两条线效果图”显示,医改以后,闵行区门急诊人均费用和出院病人人均费用都有不同程度下降。其中,门急诊药品人均次费用下降了12.75%,出院病人药品人均次费用下降了7.09%。

  政府为什么有效率?

  作为监管一方,闵行区政府的强力介入,是促使医改取得成效的关键因素。在该区政府的直接领导下,涉及医疗卫生管理的各个政府职能部门,一并被整合进入“闵行区医疗机构药品集中采购领导小组”,改变了从前卫生管理体制条块分割的弊病,一定程度上避免了政出多门、令不行禁不止的情况。

  “我们进行了半年多的准备”,闵行区药品采购办主任吴东晖向记者介绍说,改革之前的头脑风暴是相当重·要的,对于改革的关键环节,以及改革所可能触发的矛盾,需要各个部门反反复复地磋商、交流。

  政府角色和功能的定位问题,历来是议论的一个焦点。从纯粹的理论层面考虑,闵行医改并不符合市场主义者的逻辑,因为政府的作用被人为放大,而不是被尽可能地缩小。市场主义者倾向于认为,闵行医改虽然能促进合理用药并降低患者的药品支出,但是从长期来看,政府主导的管制型体制会导致医院的低效率。

  这种抑扬图象更像是跷跷板的两端运动,一端是医疗机构,一端是患者,而政府是居中调节的支点。实际上,医院原本就不同于一般意义上的企业,如何在经济效益与社会公益方面实现平衡,本身就是医院管理者需要长期探索的问题。

  “我们只是进行了有限的管理”,吴东晖这样评价闵行的改革。另外,对于药品的招标采购管理也是有技巧的。“招标和采购是一回事吗?”当记者拿闵行的成功和个别地区的不成功做对比时,吴东晖提出了自己的问题。对于商家而言,进人药品采购目录只是第一步,但却不是最重要的。最关键的在于采购交易的实现,采购量的大小才关乎药商的命脉。在吴东晖看来,一些地方的改革简单认为招标就能解决问题,而闵行成功的关键,则在于有效控制了采购。

  闵行模式具有普适性吗?

  转型的中国需要各种模式,特别是那些来自地方实践的经验总结。比较明显的“计划”色彩,是闵行医改的突出特征。政府作用的放大,又似乎与卫生产业的公益性质合拍。然而,现实总是这样充满戏剧性,西部地区宁夏由政府主导的“三统一”改革,就遭到了利益损失方的强力抵制。

  同样都是政府主导下的改革,但博弈的结果却喜忧参半。政府在医改中如何作为?目前尚不能定论。

  闵行医改有其特殊性。马谢民教授直言,上海市政府对医院从来就管得比较紧,这是闵行能够通过政府主导获得改革成功的重要背景。这意味着,政府能否成功干预市场,不仅需要相关制度设计,也需要依赖与传统习惯的对接。另一个严肃的问题是——谁来监督政府?会不会因为采购权高度集中于政府手中而出现集中的腐败呢?一个好政府固然是皆大欢喜,但客观讲,一个好政府的持续也需要相关制度的约束。

  “收支两条线”的改革,还需要在实践中继续积累智慧。马谢民指出,重要的一个问题是,如何在切断医生收入源的同时,又能够保持医生的工作动力?此外,由于药品收支金额每天都有变化,面临变化频率高且数目巨大的现金流,如何实现高效管理,也是对政府行政能力的考验。“政府应该重新定位自身角色”,马谢民认为,一方面,要制定规则,落实规则,鼓励竞争:另一方面,政府要把干预重点放在低收入人群上。例如,由政府出面建立服务于低收人群体的医疗机构;再如,现在一些地区试行的单病种定额付费试验。

  市场与政府的争论并不是孰轻孰重那么简单,关键在于,如何在现有条件下,确立适合于中国国情的医改制度,并逐步谋求该制度的完善。正应了那句“行话”:没有完美无暇的设计,只有真正适用的制度。

  无论怎样,闵行医改对于政府之介入医院管理,提供了有益思路。不过,也正如中央财大中国公共财政与政策研究院乔宝云院长所分析的,医改相关制度的设计是一个相当复杂的课题。“还是需要因地制宜”,吴东晖坦陈——闵行的改革初衷只是为了解决闵行区医疗机构中的一些问题,而各地的实际情况并不相同,所以闵行模式之于全国的意义,并不能过分扩大。

(实习编辑:肖晓堃)

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