姚宏：推进付费改革需要基础条件和顶层设计结合

　　“支付制度改革虽需要顶层设计但也要有基础，制度改革不是万能的，不能靠它去解决项目收费不合理的问题，”在8月16日开幕的中国医院论坛上，人力资源和社会保障部医疗保险司司长姚宏分享了对医保制度完善与支付制度改革的看法。

    付费制度改革不是万能 顶层设计也要基础

　　过去多年，我国实行的是公费医疗，在计划经济时代应当说没有问题。到了市场经济时代，就出现了各种各样的问题，于是建立了医疗保险制度。医保制度运行多年后，原有的“按项目付费”方式开始显露出它的弊端。

　　有人提出的，按项目付费没有体现医疗服务的价值，甚至有人提出，医改应当把项目付费完全砍掉的观点。姚宏指出，这是不可能的！全世界没有一个地方是完全没有按项目付费的。

　　姚宏同意没有很好体现医疗服务价值的观点，但这不是简单到一个付费制度改革就可以解决的问题。他强调，付费制度改革不是万能的，不能靠付费制度改革去解决项目收费不合理的问题。

　　他指出，多年亲历改革的经历使他认识到，支付方式改革虽然需要顶层设计，但也绝不能忘了基础，不能把顶层设计建在云端。

　　全面推动支付制度改革的条件初步具备

　　支付方式改顶层设计的基础条件是什么？姚宏认为：

　　1.医疗保险覆盖的人群和支付水平达到一定程度。目前，我国全民医保已基本实现，且医保支付占医疗机构业务收入的比重逐年增加。

　　2.建立购买医疗服务的谈判机制，医保经办机构和医疗机构全面实现协议管理。

　　3.从收入预算到支出预算，医疗保险基金的预算管理逐步精确。

　　4.所有统筹地区基本实现医保就医即时结算，七个省已经实现了省内的全部异地直接结算。

　　5.医疗保险信息标准化，相关信息数据积累和分析规范化，医院信息系统（HIS）与医保信息系统实现衔接和数据交换。

　　姚宏认为，综合以上五点可以看出，全面推动支付制度改革的条件已经初步具备。

　　要通过付费制度改革调动医务人员积极性

　　自2009年新一轮医改启动到现在，我国的医疗总费用增长速度很快。如此快速的增长，医疗保险还挺得住吗？

　　姚弘指出，支付方式改革看似为了抑制医疗费用的快速增长，实际上，其目的首先是通过改革，提高医保基金的使用效率，利用有限的资源，最大限度提高医疗服务质量。

　　其次，目前医保的经办部门卡得过多、过细，不利于医生发挥自主权。希望改革能调动医院和医务人员参与医疗费用管理的积极性，将医疗行为主动权交给医生。

　　付费方式改革的核心在于建立两个机制

　　姚宏介绍，由人社部和卫生部、财政部共同的付费方式总体改革方案包括一个基础，两个机制，三个结合。

　　一个基础：基金预算下的总额控制

　　这一机制的目标是：从2012年开始，用两年时间全面实现总额控制，这是医保制度的原则，以收并支，有多少钱办多少事儿。同时，预算要完全向医疗机构公开。让医疗机构更多、更透明地参与谈判。

　　同时，给医院约束和激励机制，两年后，预算给到医院，超出了要自己负担。结余了可以自由流动。当然，也要强化管理，保证质量。

　　两个机制：谈判协商机制和风险共担机制

　　姚宏指出，付费方式改革的核心不在于钱帐怎么算，而在于两个机制的建立，一个是谈判协商机制，一个是风险共担机制。

　　谈判协商机制：在确定总控指标、付费标准、服务包内容等环节时，引入医疗机构和医务人员参与，提高科学性和可行性。

　　风险共担机制：充分调动医疗机构和医务人员的积极性，给予医疗机构更多自主权，进行自我管理。

　　三个结合

　　1.预算精细化与总额预付结合；

　　2.门诊统筹与人头付费结合；

　　3.住院和门诊大病与病种付费结合。

　　付费方式改革需要相关各方共同转变思想，改变现有机制和管理手段。姚宏说，曾有台湾同行介绍，台湾的付费制度改革和价格改革，是政府方、基金经办方和医院三方“吵”出来的。通过“吵架”，反而形成了比较良性的互动。

　　姚宏希望，立足点可以是朋友，但在利益上可以“吵一吵”，只有大家真正参与其中，共同努力，才能把国家的医疗保险和医药卫生事业建设得更好。 

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