梁万年：全国两千多医疗机构取消以药补医

　　“全国目前有两千多个县及县以上医疗机构已经启动取消以药补医机制为关键环节的综合改革，总体来看公立医院改革正在稳步推进”，国家卫生计生委体改司司长梁万年在“2013中国医院论坛”上指出，“但仅靠取消以药补医措施推动改革效果有限，如何让改革向纵深开展，需要共同研究探讨。”

    2009年启动的新一轮深化医改围绕基本医保、公共卫生服务、基本医疗、基本药物制度等医改方案中的五项重点工作开展，并取得了重大的阶段性成效。

　　公立医院改革方面，全国已有两千多家县及县以上医疗机构启动以取消以药补医机制为关键环节的综合改革，其中有些省份把改革延伸到了地市一级，有些省份则是在县级公立医院全面取消以药补医。总体来看，公立医院改革正在按照既定的计划稳步推进。

　　梁万年介绍，按照“十二五”医改规划，到2015年公立医院改革在“十二五”期间要由过去前三年的试点，走向全面推进。在未来的这一段时间，以公立医院改革为核心的医改重点要做好三项工作：

　　一、继续巩固基本医疗保障体系。

　　其核心除了要稳固保障水平和保障力以外，还要努力的提高政策范围内的报销比例，缩小实际报销比例和政策范围内报销比例的差距。要切实做到：

　　1.控制医保政策范围外的费用和服务项目。

　　2.强化医疗保险对医疗机构、医务人员的行为监控，通过信息化等手段，把医保监管作用从医院逐步延伸到对医务人员的约束和激励。

　　3.努力推进支付方式改革。总体趋势是医保的支付从后付，即从传统的按效率付费，逐步走向按病种、床日、人头等方式预付。

　　4.开展大病的保障工作，在基本医保基础上，实行补充保险，努力缓解因病返贫，因病致贫。

　　二、以保基本、强基层、建机制为原则，将着力点放在基层改革。

　　前三年，基层改革的核心点是取消以药补医，以实施基层药品零差率带动基层一系列综合改革。梁万年指出，下一步的核心工作是进一步的巩固和完善基本药物制度和基层运行的新机制。

　　今年2月份国务院办公厅专门下发了14号文，对基层的薪金制巩固完善提出了明确要求。

　　1.强化基层的基本药物的实施，从招标、配送、采购、使用，要严格执行基本药物制度。

　　2.切实落实对基层医疗机构的补偿。

　　3.调动基层医务人员积极性。

　　4.强化基层的服务能力。

　　5.保证网底不破，使乡村医生基本补偿，收入待遇，包括养老的问题要求各地要采取有效措施加以解决。

　　三、重点是公立医院改革。

　　随着公立医院改革的进一步深入，还会涉及利益格局的重新调整，是一块难啃的硬骨头。难啃也要啃，公立医院改革将在三条线上推进：

　　1.强化服务，便民惠民，同时进一步强化公立医院管理。

　　公立医院到2015年总体三条线上在推进，在面上仍然要求各级公立医院还是要以便民、惠民，要进一步的强化公立医院的管理，其实我们很多的情况，红利不一定是改革能够单独产生的，一定要强化管理。这个地区层面上，通过强化管理和治理来促使公立医院能够提高效率，保持它的活力。

　　2.强化指导试点医院结合当地实际，进一步推动综合改革。

　　城市公立医院我们会进一步强化对17个试点城市公立医院体制改革的指导，要求他们结合当地的实际，进一步推动综合改革。和单独一个取消以药补医，单独一个支付方式改革，单独的一个价格改革，可能都很难形成良好的可持续效果。17个试点城市，今后是要在综合改革上做文章，不仅仅要改革这个医院，很核心的要做好规划，要进一步的明确在这个城市，我需要多少医疗卫生机构，在这个卫生医疗机构当中，要多少的公立医院，它的结构、类别、功能等一系列的问题，要进一步的明细。同时要处理好和公共卫生机构和基层，等相关机构的关系。这个必须要联动，同时在医院改革当中，我们鼓励各地还是要做综合改革。

　　3.在未来一段时间里重点推进县级公立医院改革。

　　公立医院改革一条线，也是未来几年内一个最重要的任务，就是要推进县级公立医院改革，我们有2900多个县，几千家县级公立医院，去年启动311个县的公立医院改革以来，现在想到2015年的时候，所有县级公立医院的综合改革全面推开。那么县级公立医院改革，将是未来一段时间我们的重点。现在我们国务院医改办组织相关力量，要对第一批311个县级公立医院改革情况进行评估，要看它的进展，存在的问题，为下一步进一步全面推进打下基础，形成基本共识。

　　县级公立医院改革从总体思路上有以下几个核心任务：

　　第一个任务县级公立医院改革的核心是要保证它的公益性，这是改革非常重要的核心。如果县级公立医院改革，改来改去把公益性丢了，它的效率再高，它也是不对的。在某种程度上来说，这一次我们公立医院改革的最重要的一个核心任务，是要回归公立医院的公益性。那么公立医院的公益性它的本质内涵，以不营利为导向，以社会效应为导向，用最少的经费来给老百姓谋取最大的社会效应。

　　第二个核心任务是要人事制度改革的升华。真正要把县级公立医院的微观的管理把它下放，有些权益该上收的上收，要把医院法人治理结构真正的介入，不一定在某种形式上的体现，但是一定要下放权力，把该还给院长的权力还给院长，但是该收的还是要收。改变院长又无权又有无限权力的状况，把政府职责，把医院职责说清楚。因此在微观上，要真正的要探索建立能进能出，能上能下，人事管理制度。同时要建立起符合我们医疗卫生服务行业特点的收入分配的办法。那么真正体现我们医务人员的劳动价格。我们说公立医院改革的核心是保证公益性，取消以药补医，调动积极性，进行一系列体制改革。

　　第三，对县级医疗机构药品、耗材的采购机制，要建立对现有的药品耗材的采购机制进行改革、完善。逐渐要借鉴我们基层的一些好的基本药物的招标采购的方法和理念。另外对耗材要强化管理，我们现在正式范围内报销比例相当高，但是老百姓的实际报销比并没有我们想象的那么高，很重要的就是政策范围外的项目，药品使用得太多。当然有些该用的还是要用，我们要严格控制这个比例。

　　第四个方面推进支付方式改革，新农合也好，城镇居民也好，还是城镇职工也好，现在的改革支付方式这一块，有些地方有的按照病种，有的按照床日，但是零星的，一个医院做几十个病种，和十几个病种，看不出很好的效果，必须要全面推进。最近我们也在研究这个问题，哪一种支付方式是最合适的，那么对于三级医院，对县级医院，对不同的专科医院和综合医院，可能你很难说哪一种是最完美的，它都有这样和那样的优点和缺点。但是有一点是基本共识的，就是由后付变成预付，这是一个方向。第二点在没有一个单项是完美的情况下，可以考虑在一个医疗机构用复合式的支付方式，病种、床位、人头，复合式可能在现阶段是比较适宜的，还要进一步研究，各地根据情况要在做。但是总的来说支付方式改革必须要推进，不推进的话，我们医院医生没有动力来主动的控制成本。这一块是我们要强力来推行的，支付方式改革。

　　第五个方面，就是要取消以药补医，应该放在第一个最核心的方面。就是你要以药补医县医院改革就是不能以药补医，药品必须零加成。取了以后怎么补？本来是县级医院三个渠道收入，补偿、政府、收入服务收费。主要是医保和个人，再就是药品的加成。现在药品加成取消了，这一块的钱怎么补？补偿机制的改革就要到位。根据我们33号文要求，这个取消以后，主要是要靠服务收费和政府补偿来做。多大的比例，补什么？补到什么样的结构？这是需要进一步来研究和探索的，但是各地也有很多的经验。如果说医保要开始补，当然可能成为一个主要的渠道，解决价格问题，必须要做调整。现在我们的价格是扭曲的，那么必须把这个价格调好，当然怎么调，调的幅度有多大，调哪些结构，各地的情况又不一样。价格一调整以后，医保说我要付，就牵涉到支付方式。取消以药补医作为一个关键环节，把它取消以后带动整个人事、补偿、价格、医保、支付等一系列的变革。

　　这种改革要保证公益性，在这个前提下做好三篇大文章：

　　一个就是取消以药补医，第二我们公立医院体制机制必须变革，第三调动医务人员的积极性。这里面再下来一个任务就是一个核心问题，优质资源怎么进一步的合理配置和优化。这就牵扯一个宏观、微观两个层面。宏观层面，我们必须要回答的一个问题，中国需要多少医院，在中国的这么多医院当中，我们需要多少公立医院。在公立医院当中，我们综合要多少？专科要多少？布局怎么布局？把这些问题要搞清楚，然后再说我政府的责任，我政府办公投入责任、办医责任、补偿责任。剩下的一块是社会力量，刚才黄部长也说了，社会力量办医在“十二五”规划当中明确提出，到2015年社会力量办医床位数和服务量都要达到总量的20%。现在我们离这个目标还有一定距离，从中央层面，相关部门也正在研究如何进一步来鼓励社会力量办医的相关政策措施，前一段落实国家58号文，原卫生部出台13个配套文件，那么现在总的来看，有些文件还要进一步的完善和细化。

　　总之，应该大力发展社会力量办医，它的前提是要说好政府的责任在哪？哪些是可以放出去，放出去遇到玻璃门、弹簧门如何解决，这是一个优化的问题。在宏观层面是这样，在微观层面上千方百计在我们公立医院服务体系和基层，包括县级作为一个纽带，对上级城市医院，怎么让优质资源在纵向体内来流动。老百姓要留在基层，它的先决条件就是优质资源要下基层，他要不下基层，老百姓是跟着资源走的。在分级诊疗，上下流动，各级医疗机构的分工协作，在这个层面上，要采用刚性和柔性相结合的方式来逐步的介入。

　　最后是要强化监管，改革和管理是相辅相成的，单独的改革没有管理，很难有好的成效。如果单独的管理没有体制机制的改革，也难以可持续。我们一方面要强调对公立医院体制机制改革，同时我们不要忽视我们的监管。今后对公立医院如何来监管？如何来考评公立医院？如何来考评医生？如何来考评院长？这一系列的评价体系要完善、要改革。比如我们过去对医生，更多的是靠他的文章、外语、科研、今后的导向在哪？过去对医院评价是它的床位数，是它的规模，是它的病床使用率。

　　改革的事情是永恒的，很多的情况也不是一时形成，很多的成效并不是一个措施下去以后马上就能显现的。必须要有一个长期的考量，要做好充分的思想准备。只要我们方向正确，认准路是对的，我们不求冒进，脚踏实地，一步一个脚印的往前走。整个改革的路径是统筹安排、突出重点，循序渐进。我们在公立医院改革当中，是在基层的改革，尤其是基层公立医院，城市社区中心，和乡镇卫生院，在这个基础上我们取得了经验，取得了成效的基础上，我们又上推一步到县级公立医院。如果县级公立医院再取得经验，全面推开，那么我们将会有更大的勇气和信心来再上推到城市公立医院。所以它是一个循序渐进的过程，绝对不是一哄而上，绝对不是没有考虑清楚来做的。

　　最后一点，改革它是综合性的，我们不能期望一个措施下去以后立竿见影，像一个病，一个药下去马上让烧退了。改革最核心的是要动它的体制和机制。这里面单独的，哪一个单独措施是不行的，必须是一个综合性的措施，而综合性的措施是要讲究它的实际，它的顺序，它的节奏和它的力度。

　　“改革还是综合性的过程，核心是要改变体制和机制”，梁万年强调，这些都注定改革是一个长期的过程，其路径应当是统筹安排、突出重点，循序渐进，参与改革的各方都应当做好充分的思想准备。

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