基本药物目录仍未出内部遇挫

　　“与国际上新药上市后在专利期内每年为企业创造数亿甚至数十亿美元的销售额相比，中国目前还没有通过创新药品成功获取收益的先例。”陈哲峰说。

　　针对基本药物制度对普药企业的“利好”信息，宋瑞霖表示，基本药物制度绝不应该是产业界的“指挥棒”，企业不要以为有了基本药物制度，生产的普药有政府“埋单”，整个产业就只需要围着这个转，不需要创新了。恰恰相反，企业必须加大创新力度，注重产品水平的提高。否则，医药产业就不可能做到可持续发展。

　　如何控制费用

　　“基本药物制度的初衷是为了解决贫困国家的药品短缺问题，发达国家并没有引入基本药物制度这个提法。而中国也早已告别了缺医少药的情况，我认为，现在谈基本药物制度，更应该关注如何控制医药费用快速上升的趋势。”朱恒鹏说。

　　他介绍道，美国、英国等发达国家国力较强，福利较好，医疗保障体系比较健全，因此，绝大多数上市药品都能够报销，自然无所谓“基本”和“非基本”药物的区分。

　　“但是，在各国医药费用都不断上涨的背景下，发达国家自20世纪70年代起就不断研究采取各种药品开支的控制措施。”

　　据4月初公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的相关表述，建立国家基本药物制度，也意在降低药品价格。

　　学界对基本药物制度能否实现控制医药费用的目标，却说法不一。有观点认为，若公立医院“以药补医”的机制不变，医疗机构势必倾向于多开药、开贵药，冷落这些基本药物，药品费用畸高的现状难以改变。

　　朱恒鹏认为，基本药物制度跟控制医药费用增长的关系并不是很密切，如何扭转“以药补医”的机制、实施更为先进的医保支付方式等，才是控制医药费用迅速攀升的上佳对策。

　　他说，根据国家允许医院以15%的药品进销差价弥补亏空的政策，显然，批发价越高的药品，医院能够获得的批零加价收益越大。比如，批发价格10元的药品，医院的加价收入为1.5元，而批发价格100元的药品，医院的加价收益可以达到15元。此外，公费医疗和城镇职工医保等方面存在机制缺陷，比如采取按服务量付费的保险支付方式等，就是药价虚高的重要原因，也妨碍了有效控制医疗费用。

　　合理用药的体制障碍

　　“落实基本药物制度的核心是使用环节，即医疗机构和医务人员能不能合理使用基本药物。”宋瑞霖说，“这涉及公立医院改革，而这是医改中最难的部分。”

　　棘手的是，假如配套政策不到位，医药不分等体制性、机制性障碍不破除，药品即便能够挤入国家基本药物目录，也可能面临医务人员“应选而不去选”的尴尬。

　　从补偿机制看，医疗机构收入的主要来源是财政拨款、医疗服务收入和药品差价收入三项。在财政拨款和医疗服务支出远远难以维持医疗机构运营的背景下，“不解决医疗机构的补偿机制问题，就算规定各级医院的使用比例，医院也不一定会使用基本药物。医院不使用，厂家自然不生产，基本药物只好玩失踪。”朱恒鹏说。

　　基本药物的定价政策，同样是“机制性痼疾”。朱恒鹏认为：“政府定价永远是定不准的。”

　　他解释说，定价是否准确取决于两个要素：是否反映成本，是否反映供求。“中国大大小小几千家药厂，即便同一种药品，也往往有数百家企业生产，你能知道其成本吗?至于市场的供求关系，那就更难把握了!”

　　据朱恒鹏介绍，医保付费机制的改革，经国内外多年探索，已有许多行之有效的方法，这些方法能够诱导医生合理用药，“我们现在需要做的是学习借鉴这些方法”。

　　他说，以往按服务量付费的支付机制，说白了就是医院点“菜”，让他人“埋单”。由于医患双方信息不对称，患者需要做什么检查、吃什么药，一般都是医生说了算，但支付者却不是医院。在利益驱动下，医院很可能多点些“菜”、点贵的“菜”，甚至是胡乱点“菜”。在这种机制下，医院关注的很可能不是药品的性价比，而是回扣高不高，甚至希望药品价格越贵越好。

　　宋瑞霖说：“医疗信息在医院和政府之间也不对称，但是，这种信息在医生的同行之间是对称的，所以我们在基本药物制度中也考虑引入同行监督，减少开大药方的行为。”

　　他认为，“医生的行为理性了、医疗的行为理性了，中国的医疗改革就成功了，关键还在于公立医院的改革。”

　　如何做到医药分业，切断医药之间的联系，是新医改方案讨论中的一大热点。

　　“国外的大医院没有门诊药房，医药自然就分业了，但这个经验不易学，因为他们有比较严格的转诊制度，没有社区医院提供的转诊证明，大医院是不能接收患者的，所以他们的大医院不需要开设门诊，自然也就无需门诊药房。而中国的情况是，社区医院门可罗雀，大医院一号难求。”

　　宋瑞霖说，不是国外老百姓不想直接去大医院治病，也不是国外医生素质高不肯卖药挣钱，而是他们有规范的制度。“我相信美国的医生到中国执业，也会卖药挣钱，中国的医生到美国执业，不用卖药也能获得很高收入。”

　　“医药分业等问题十分棘手，但这个问题今后必须改善，否则，医改就可能走向死胡同。”宋瑞霖说，“原因很简单，根据木桶原理，不解决短板的问题，即便不断地向木桶注水，也无法增加木桶内的水容量，宝贵的资源也就浪费了。”

（实习编辑：张燕飞）

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