最新：缺血性卒中后血脂降到这个值，可降低继发心血管事件风险

　　驻大脑前线特工

　　我发现：阿尔茨海默病患者发生出血性卒中的风险更高

　　越来越多的证据表明阿尔茨海默病（AD）和脑卒中彼此相互联系。例如高血压、糖尿病及高脂血症等明确的脑卒中危险因素，同样可以增加 AD 的发病风险；脑内神经免疫炎症在二者疾病的进展中都具有关键作用等等。

　　近日，发表在杂志《Neurology》上的一篇荟萃分析，该研究旨在评估阿尔茨海默病（AD）患者与具有相似风险特征的非AD对照患者发生出血性和缺血性卒中的风险。

　　研究者在EMBASE和MEDLINE上搜索了截至2018年9月26日发表的报告。并判断研究是否包括以下内容：

　　（1）评估诊断为AD的患者卒中的发生率；

　　（2）无卒中病史的患者；

　　（3）按卒中亚型报告结局。

　　主要结果是缺血性或出血性中风的相对风险。此外，还评估了每1000人年的中风发生率。

　　最后筛选了3，605项研究，并对88项合格的研究进行了全文筛选，最终八项研究符合纳入标准，包括121，719名患者（AD = 73，044；非AD = 48，675）。

　　结果显示，AD患者和非AD患者的出血性卒中的发生率分别为3.41（95％CI为2.70–4.32）和2.23（95％CI 1.72–2.88）/1000人每年。AD患者和非AD对照者的缺血性卒中分别为13.98（95％CI 9.86-19.81）和12.12（95％CI 7.55-19.46）。与具有相似风险特征的非AD对照者相比，AD患者出血性卒中的相对风险为1.42（95％CI为1.23-1.64），缺血性卒中的相对风险为1.15（95％CI为0.89-1.48）。

　　由此可见，与具有相似风险特征的非AD对照相比，AD患者出血性卒中而非缺血性卒中的风险更高。

　　中国人的卒中危险因素里，高血压、血脂异常、糖尿病、吸烟、饮酒、空气污染、水果和蔬菜摄入量低、钠摄入量高是中国卒中最常见、但也是可改变的危险因素。

　　改变这些危险因素，不仅能预防脑卒中，还能预防AD。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：缺血性卒中后的患者保持较低的LDL胆固醇水平可降低继发心血管事件的风险

　　动脉粥样硬化(atherosclerosis，AS) 是脑梗死的基本病因， “氧化假说”理论认为AS是血管壁中低密度脂蛋白(Low density lipoprotein， LDL)被活性氧(Reactive oxygen species，ROS)氧化修饰的结果。

　　他汀类药物除了降血脂外，其抗氧化应激作用越来越受到重视，美国心脏协会和卒中协会（AHA–ASA）对伴有冠心病或动脉粥样硬化起源证据的缺血性卒中/TIA的胆固醇升高者强烈推荐使用他汀类药物。但目前LDL胆固醇降低中风后心血管事件的目标水平尚未得到很好的研究。

　　近期一篇发表于新英格兰杂志的文章旨在比较不同LDL目标水平减少缺血性卒中或TIA后的继发心血管事件。研究在法国和韩国进行，纳入了3个月内发生动脉粥样硬化起源性缺血性卒中或15天内发生TIA的患者2860名，1：1随机分配至较低LDL目标组（＜70mg/DL）（1430名）和较高LDL目标组（90-110mg/DL）（1430名），每6个月对患者进行一次LDL胆固醇测量，平均随访时间为3.5年。主要复合终点包括缺血性卒中、心肌梗塞、因心血管原因死亡等。

　　两组患者的基线特征相似，每组的平均LDL水平为135mg/DL（3.5 mmol /L）。在试验期间，较低目标组中的65.9％的患者和较高目标组中的94.0％的患者仅接受他汀类药物；分别有33.8％和5.8％的患者接受了他汀类+依折麦布。

　　结果显示，在中位随访时间为3.5年后，较低目标组的平均LDL水平为65 mg /dl，较高目标组的平均LDL胆固醇水平为96 mg /dl。较低目标组的121例患者（8.5％）和较高目标组的156例（10.9％）发生了复合主要终点（调整后的HR=0.78， 95％CI=0.61至0.98， P = 0.04）。大多数终点事件是脑梗塞或起源不明的卒中。

　　也就是说，保持较低的LDL胆固醇水平可降低继发心血管事件的风险。

　　不良事件和亚组分析中，两组的颅内出血和新诊断的糖尿病的发生率无显着差异。

　　鉴于LDL胆固醇水平与心血管事件之间已建立的关系，该研究结果对LDL胆固醇控制在低于70mg/DL的患者发生较低的继发心血管事件风险提供理论依据。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：细微认知困难可作为淀粉样蛋白积累和神经变性预测因子

　　阿尔茨海默病（Alzheimer’s disease，AD）是一种进行性发展的神经退行性疾病，NIA-AA 诊断标准提出将 AD 视为包含轻度认知功能障碍（mild cognitive impairment，MCI）在内的连续疾病过程。

　　最新发表在《Neurology》上的一篇研究提出，在轻度认知障碍（MCI）之前已经出现了细微的认知改变，并通过神经心理学等评分将该阶段命名为“客观定义的细微认知困难（objectively defined subtle cognitive difficulties，Obj-SCD）”。该研究旨在调查随着时间的推移，认知正常的人（cognitively normal，CN）、Obj-SCD患者和MCI患者其淀粉样蛋白PET和内侧颞神经变性的轨迹。

　　研究最终纳入747名参与者（CN组305 名， Obj-SCD组153 名，MCI组289名）接受了神经心理学测试以及淀粉样蛋白PET和结构MRI检查。基线资料显示，不同组之间存在群体差异。结果显示，在随访了48个月后，Obj-SCD组进展为MCI组的比例（46.0％）是CN组（16.9％）的三倍。

　　LME模型显示认知障碍的两组和时间之间存在显著的交互作用，与CN组相比，Obj-SCD组的淀粉样蛋白PET SUVR（standardized uptake value ratio）增长更快（p = 0.010）。同时，相对于CN组，Obj-SCD组（p = 0.003）和MCI组（p <0.001）在48个月时内嗅皮层变薄得更快。MCI组（p <0.001）比CN组海马体积减小的速度更快，但Obj-SCD组的海马体积减少率没有统计学意义。

　　该研究是首次探讨使用神经心理学方法定义的Obj-SCD与淀粉样蛋白PET、内嗅皮层和海马体积变化轨迹之间的关系。Obj-SCD的诊断方法是无创且敏感的，可作为MCI之前淀粉样蛋白积累和早期神经退行性变化的预测因子。

　　参考文献：

　　[1] Thomas K R， Bangen K J， Weigand A J， et al. Objective subtle cognitive difficulties predict future amyloid accumulation and neurodegeneration[J]. Neurology， 2019.

　　[2] Reem Waziry， Lori B. Chibnik， Daniel Bos， et al. Risk of hemorrhagic and ischemic stroke in patients with Alzheimer disease[J]. Neurology， 2019.

　　[3] Amarenco P， Kim J S， Labreuche J， et al. A comparison of two LDL cholesterol targets after ischemic stroke[J]. New England Journal of Medicine， 2019.

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