德国科隆大学Peter：浅析德国的医疗政策和药物经济学

　　时间：2011年11月27日

　　地点：长隆酒店

　　主题：第五届中国医院院长年会之医改分论坛

　　演讲人：Peter Thaddaeus Sawicki 德国科隆大学健康经济学及临床流行病学研究所高级讲师

　　女士们、先生们大家早上好，非常感谢邀请我来这里和大家介绍我们的经验。

　　我要和大家介绍的是我们经验所得到的能够通向更可行更好的医疗服务质量的十个步骤，这不只是在德国和欧洲的经验，是我们与美国合作十年后而得到的经验，所以可以推广而实行之。我们遇到了一个世界范围内都存在的共性问题，医疗服务变得越来越贵，并不是非常有效。我来提出我们如何来提高医疗服务质量的观点。

　　我引用的是德国的社会法典第五卷里面的定义，当需要发现疾病进行医治，及防止疾病恶化或缓解症状的时候，投保人有权享受服务，这个概念在德国已经享有130多年，每个人都有享有医疗的机会。提出一个我们主要面临的问题，什么医疗才是必要的，必须的。

　　现实的一个真相，我们都要面临的问题是在医疗服务系统中和所有的资源一样都是有限的，没有人可以应有尽有，所以需要一个决策者的决策来决定哪些是必须的医疗服务。

　　第一个步骤：来达成共识。有可能是国际性的，对以来服务所要进行的对象、时间及内容达成共识。

　　在德国现在对效益的评估是以患者为本的评估，平均寿命是死亡率，疾病和疾病的并发症是发病率，健康生活质量，治病医疗相关的负担，比如对患者进行的诊治，比如就医、服药、患者满意度。

　　第二个步骤：需要了解以患者为本的获益和与价格之前的关系。

　　在德国我们对药物有两种价格的定义，基准价格和上线价格，如果一项干预行为没有额外的获益，没有一项是合理的获益，如果治疗存在额外的获益，那么额外的费用与额外的费用应该是相符的。主要的方法是在一个药物实验中对两种干预措施进行比较，举一个例子，是我们的研究机构进行研究的胰岛素类似物，我们进行研究，然后政府给予了建议。胰岛素类似物的价格比胰岛素高60%，那么我们提出一个问题，它的效果是不是也增加了60%，我们研究的方法是在1型和2型患者中，对胰岛素类似物和胰岛素的研究进行比较，我们进行了系统的检索文献，对所有对照研究，然后进行分析，研究患者的愈后结果。

　　这里进行的分析是根据医学的研究方法进行研究的，研究结果是在以下三个方面没有相关的研究数据能够证明，也就是死亡率、大血管并发症和微血管并发症。我们无法比较胰岛素类似物更好还是更差，因为没有数据来支持结果。有的结果涉及血糖控制、低血糖风险、生活治疗，在这三个方面胰岛素类似物都没有比胰岛素有更好的治疗效果，所以我们研究的意义可以得出结论，与胰岛素相比胰岛素类似物的高价格是缺乏合理性的，作为我们研究的结果，制造商还降低了价格。

　　第三个步骤：需要通过合理的途径寻找药品或其他干预措施适当的价格，不仅仅是药品，其他的干预措施也可以用这个方法。

　　在花费和效益的坐标图上，大家可以看到，假如有一个药物是A点，可能存在四种情况：可能获益更多而且节省花费；或者获益更多但增加花费；或者获益较少但减少花费；或者获益较少而且花费增加。

　　有两个象限的结果很明显，如果收益少，花费多的话就不要他了，如果获益更多而且节省花费我们肯定会选它，收益较少，减少花费的就需要权衡一下利弊，到底获益少了多少，而节省了多少花费的比较。最需要我们花精力的研究是收益更多，花更多花费的治疗，我们要来决策我们愿意为它多增加的获益去会花多少钱。首先要确定它确实是获得了更多的获益，而且大部分情况事实往往不是这样的。

　　第四个步骤：需要独立的保障机构，根据社会保障服务知道哪些是应该支付的。

　　在德国有这样一个独立的机构就是联邦联合委员会，独立的决定对哪些进行支付。一共有13位成员在这个组织中，分别来自保险公司、患者、医院，都是独立进行决策的。联邦委员会委托给我们进行相关的研究部对这个机构进行法律的监督，这个机构是我所领导的医疗服务质量监督研究所，联邦委员会委托给我们进行研究一个问题，我们进行了新的检索，相关研究会给予反馈的意见。联邦委员会是进行独立决策的，但是会根据我们给他反馈的结果进行决策。

　　第五个步骤：需要知道更多病人愈后和相关治疗的信息，但目前知道得还并不够。

　　这个并不是一个很难的过程，我们将患者分为两组，一组给你治疗A，一组织疗B，然后对两组之间进行结果的比较。我们将得到三种可能的结果，第一种我们有得到证据证实它存在获益，这就是正面的证据，第二种是我们有证据它是没有获益的，这是反面证据，第三种是我们没有获得相干的证据，这就是证据不足的情况。

　　这里要区分后两项，有证据证明了他没有获益，和没有获益相关证据之间的差别，采取的后续措施就是对于有证据证明的获益进行理赔，当然对于有证据证明没有获益的我们就不理赔。对于没有证据的获益进行科学的调查然后来决定是否理赔。有一个例子，如果没有充足的科学证据，我们会根据非科学的证据进行理赔。

　　第六个步骤：现在经常将创新与进步相混淆。

　　如果是一个新的创新这不意味着肯定就是进步，就是好的，我们来提出这样一个问题，第一方面是获益了吗，第二是否改善了死亡率、获病率和生存质量，第三在实践中是否有效，在临床实验中证明了它有效，在实际的医院运用中它是否真的有效呢，患者是不是真的需要它。

　　最后这个问题在现实生活中经常被忽略，也就是医生的想法和患者的想法有很大的差别，这也就意味着患者需要充分的对这项干预进行知情。

　　第七个步骤：应该看重患者的愈后，而不是指标，有时候这些指标会产生误导。

　　举几个例子，有关于指标和重点结果的，在流行病学的研究中，胆固醇与心肌梗塞是相关的，在研究中他们降低了胆固醇，但是心肌梗塞并没有改善，情况还有相关的结果，同样也证实了骨密度越高，骨折风险越低，但是现实生活中的结果是如果骨密度增加骨折的风险相反还会增加，也就是维生素血浆浓度越高的话，支气管癌的风险是越低的，但是实际上是如果给吸烟患者补充维生素的话，癌症的风险反而增加了。比如举个例子，比如我们在实际的实验中反而是相反的结果。

　　第八个步骤：以患者为导向的全面的信息结构。

　　患者不知情，不知道什么事情在发生的情况是经常发生的，这是在世界范围内普遍存在的现象，患者并不知道走进这扇门以后会发生什么。在六个国家之间进行了患者知情情况的调查，在美国、加拿大、澳大利亚、新西兰、英国和德国，我们随机的对慢性疾病的患者进行了抽样调查，有70—77%的患者都没有对他们的疾病情况进行充分的知情，患者经常抱怨他们并没有得到他们想知道的信息。

　　第九个步骤：我们应该更加重视患者及公众的利益超过市场的价值。

　　在卫生系统中我们经常会面临到经济的问题，医生、药厂、保险公司几个方面都会涉及到。往往我们对这项干预进行付费，并不真正意味着对患者是有效的。所以当我们遇到每一项干预措施的时候需要按这个顺序提问：第一比我们之前拥有的更好吗，第二我们确实真正需要它吗，第三我们做的正确吗。

　　第十个步骤：我们如何知道我们做的是正确的，我们怎样确定我们是正确的。

　　我们应该进可能采用多种检查的方法提升质量，而目前并没有充分利用这个方法进行检查。标准检查程序我们来进行平行的比较，比如在医院之间比较患者愈后的结果。这是一个在德国发生的例子，我们对849家医院进行了医院间的比较，比较的目的指标是进行人工膝关节置换后的运动性评价，这个运动性的评价指这个关节的屈展度能够弯曲90度，伸展0度。

　　问一个很简单的问题，在手术之后你能弯曲您的膝盖吗，这个绿色的区域就是每一家医院能够活动它的关节患者的比例，这里横坐标、0点的位置是很少一部分患者能够活动他的关节，所以说出现患者超过90%的能够有一个良好的医院并不多，我们所要面临的问题是如何让愈后效果不佳的医院向质量很好的医院学习。所以在标准程序比较的环节中可以应用反馈系统获得更好的医疗服务的，首先要进行患者相干结果的评估，比如刚才例子中的运动性的评估，检查数据的完整性，检查数据的有效性，进行检查标准的比较，然后将这个结果反馈为医院，让他们知道自己处于这些医院中的什么水平。我们还进行错误分析，在医院间进行个体化的干预，在第二年我们进行了干预后的评价，之后便公布这个结果。

　　以上就是我演讲的全部内容，我想以我的家乡科隆的一幅美景向大家致以问候。

　　备注：以上为演讲实录

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（责任编辑：文慧）

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