武汉同济医院：规范临床路径 守护透析者“生命线”

　　2017年是国家卫生计生委医政医管局启动的第一个三年期“进一步改善医疗服务行动计划”的收官之年，并取得了阶段性的丰硕成果。3月6日起，39健康网推出系列报道，介绍先行先试医院在改善医疗服务方面作出的探索和取得的成效。本篇为系列报道的第二篇。

　　2015年，华中科技大学同济医学院附属同济医院成立了以肾内科为主导的多学科团队合作的血管通路中心，试图构建规范的诊疗护理路径，帮助透析者重塑生命线。近日，39健康网编辑实地走访同济医院，深入了解该院血管通路中心的运行情况。

　　多学科会诊 为患者制定个体化血管通路

　　“血液透析是将尿毒症患者体内的血液引出体外，经过滤过器的滤过、排毒之后，重新回到患者体内的过程。”同济医院肾病内科血液净化中心董蕾医生指出，这里引血的通路就是所谓的血管通路，同时它也被称为透析者的“生命线”，透析者的生存质量全部仰赖于这条血管通路。

　　据美国肾脏数据系统报告显示，在美国，尿毒症患者住院总费用的1/3被用于血管通路的建立和维护，而美国每年因血管通路发病导致的费用占总耗费的17%，因血管通路相关疾病住院占总住院天数的25%，因血管通路产生的住院费占总住院费的50%。

　　如何提高透析效果，减少并发症的发生，让透析患者获得更高的生存质量？这是摆在全世界肾内科医生面前的难题。为此，2015年，同济医院成立了以肾内科医生、血透专职护士为主导，涵盖血管外科医生、超声影像医生、介入放射医生、康复理疗师等多学科团队合作的血管通路中心。

　　据了解，血管通路中心的运作模式是以肾内科为主导的多学科会诊制度。肾内科医生根据病人的实际情况选择诊疗路径，主要分为普通和疑难两种情况。

　　对于普通血管通路，由肾内科医生和超声影像医生评估血管条件，制定通路方案，建立个体化血管通路；血透专科护士参与方案制定，健康宣教，指导保护血管和功能锻炼。

　　对于疑难血管通路，则形成多学科会诊制度，由肾内科医生和通路联络员先完成必要的影像学和实验室检查，并进行科内讨论，完成文件书写，发出会诊申请。血管外科医生、介入科医生和超声影像科医生按时会诊，给出专业的指导意见，并协助处理疑难复杂的通路手术，对于血管通路的会诊，血管外科医生、介入科医生和超声影像科医生要求副高级职称以上，人员相对固定。

　　严格遵循临床路径 规范通路使用

　　“血管通路的建立仅仅只是透析患者管理的一部分”，同济医院肾病内科血液净化中心主任徐钢强调，通路手术做好了，并不表示这条血管通路就能很好地使用，还需要严格遵循临床路径，规范通路管理。

　　在通路使用前，医护交班是关键。血液净化中心要求医生、护士和患者共同参与讨论，制定穿刺方案和随访计划。同时，由护理人员为患者绘制穿刺图谱，并根据国际上的“3个6”原则确定内瘘是否成熟可用，严格实施标准绳梯穿刺法。对于疑难通路，使用超声定位，提高穿刺成功率。

　　在血管通路使用过程中，血液净化中心根据国际指南于2010年在国内率先引进了超声稀释流量监测仪对血管通路进行监测。责任护士会就患者的通路情况，每月进行一次评估，相关信息及时录入数据库，这些日常监测数据会被自动抓取并整理分析，异常数据则会显示预警，便于透析患者血管通路的管理。

　　此外，多学科团队中的专业理疗师和护理人员会为患者提供专业指导，包括指导患者通过敷药、按摩、运动、理疗等手段对血管通路进行维护。

　　“病人来了我们首先要评估血管，制定合理的做瘘的方案。是在前臂做，还是在上臂做；是用自体血管做，还是用人造血管做；这些都需要评估后进行选择。瘘做好后，还要对瘘进行相应的管理。比如说流量应该达到什么样的程度，血管成熟度应该达到怎样，都有一个管理指标。”徐钢说。

　　2015年，同济医院血液净化中心共建立各类血管通路1129台，其中疑难通路109台，导管相关感染率由每千导管日11.5例次下降至6.9例次；首次透析内瘘使用率由38%提升至61%；内瘘血栓形成率由0.18次/患者年下降至0.11次/患者年；内瘘感染率由1.13%下降至0.57%，各项指标均在国内甚至国际都处于先进水平。另外，穿刺成功率由90%提高到98%，患者满意度由95%提高到99%。

　　建立通路预警系统 对问题通路进行早期干预

　　为提高血管通路的管理效率和准确性，同济医院血液净化中心自主研发了血管通路数据库预警模块，对透析患者日常健康数据进行自动分析，对异常数据进行预警提示，从而实现对问题通路及早干预。

　　“我们有一套针对透析患者的信息管理软件，患者的所有资料都储存在这个信息系统里，包括入院的时候体重多少，血压多少，透析间隔体重和血压又改变了多少等等。另外，血液净化中心会定期采集样本监测患者的血管通路流量、电解质情况、肾脏功能、甲状旁腺功能等，这些数据都会被详细记录在系统里。”

　　徐钢指出，当患者的信息发生改变时，医护人员就会在改变的早期阶段进行干预。

　　“比如说这段时间患者血压不太好，我们会及时帮患者把血压控制好；如果血红蛋白往下掉，我们会根据具体情况来改善患者贫血的情况；如果钙磷代谢出现问题，我们也会进行相应的跟进和改善。这样一来，患者就可以保持在一个非常好的状态。”

　　2015年，血液净化中心共监测和采集血管通路数据2337例次，其中问题通路预警提示241历次，早期干预处理通路127台。

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