大医院一半收入来自门诊 如何愿意“放”患者到基层？

　　“真正要把分级诊疗做好，关键是动力机制要建立起来，简单地说就是大医院要选择放，基层要接得住，老百姓愿意去...从改革角度来说，就是要改革政策环境和政策设计。”

　　11月18日，在2016中国医院大会上，国务院医改办副主任、国家卫生计生委体改司司长梁万年在发言时说道，分级诊疗主要面临的问题在于大医院愿不愿意放，基层能否接得住。而要想破解这样的困局，我国的价格政策、医保政策、评价政策、财政投入政策也应该要围绕着分级诊疗制度的建设进行相应的变革。

　　关于分级诊疗的落实，在2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中就有明确的目标：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉。到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

　　目前可以看到，随着分级诊疗制度的建立，社区基层医疗服务能力在提升，签约家庭医生服务数量在扩大，医联体队伍也在不断的壮大.....但是，距离分级诊疗真正落地的那一天还有些遥远。

　　大医院一半收入来自门诊 如何放？

　　“大医院人满为患，小医院门口罗雀。”这是当下人们一提起去医院看病，就会在脑海里浮现的场景。

　　大医院人满为患，所有的病都非得去大医院看吗？

　　“在大医院的门诊中，至少有50%不是它该看的病。”梁万年指出，其实当前很多常见病，多发病是可以在基层医院解决的，但是很多人并没有这样的就医习惯。而且从目前来看，如果取消大医院门诊，可能会导致大医院无法运行。因为大医院50%的运行费用来自于门诊。

　　这本身就是一个怪圈，那么怎样才是良性的生态圈呢？在梁万年看来，大医院要舍得把常见病、多发病转下去，然后接收下面转上来的疑难患者，在疑难病症的定价上，比如说手术，三四级手术可以定高些。然而当前的情况是大医院三四级手术的定价往往是亏本的，且做得越多越亏本。

　　除了大医院运行费用50%来自门诊，还有声音认为医联体也是一个“怪”圈。

　　最初建设医联体是期望病人去县级医院看病，但现实的情况是全中国医疗人员普遍紧缺，在这当中，县级医院和市级医院抢人都抢不到......

　　江苏省苏州市卫生和计划生育委员会谭伟良主任认为，现在建立的医联体，其实未必是很好的，目前我们的医联体建设都是在圈地皮跑码头，而医疗服务费用越来越高，这不符合卫生经济学的要求。

　　谭伟良指出，医改应该是改革现在不符合医护劳动价值的价格体系统，然而仅是围绕公立医院改革，围绕药品改革，在这当中老百姓未必有太多获得感，这个是值得思考和研究的。

　　基层如何才能留住人才 “接住”病人？

　　如果大医院有50%的门诊病人是可以去基层看病，那么这50%病人怎样才会去基层，基层又是否有能力接住这些病人呢？

　　“在国际上，一些国家分级诊疗都是强制实施的，医疗保险也是强制的，医院之间逐级转诊，分级诊疗推行起来比较容易。我们的分级诊疗还是坚持居民自愿，然而由于我国基层医疗服务能力薄弱，居民信任度不够，分级诊疗要想真正落地这些问题得需要解决。”

　　梁万年介绍，目前我国的分级诊疗还是坚持居民自愿原则。然而基层薪资低，环境、设备等都远远比不过大医院，这样的条件本身就很难吸引住医务人员，更别说患者主动去看病了。

　　老百姓愿意在家门口看病，怎样才能实现呢？梁万年认为，首先是基层要有这个能力。例如建立医联体就是为了鼓励医院之间形成纵向的联合体，变成一个责任共同体、利益共同体和发展共同体。大医院的医生主动到基层看病，在短时间之内能够帮助基层解决优质医疗资源短缺问题，并且通过帮扶提升基层医疗的服务能力。

　　再次，基层要留住人。在会议现场，梁万年就抛出了一个疑问：如果现在基层医疗机构薪酬制度没有变革，基层人员为什么要干？

　　所以推行相关制度的改革是有必要的，例如薪酬制度改革。

　　“这也是推进家庭式签约服务的原因，一方面，全科医生、专科医生以及基层工作的医生跟老百姓签约，签约的对象特别是老人、慢性病患者，尤其在慢性病患者当中像高血压、糖尿病这一类在社区其实就可以得到很好的管理；另一方面，在签约服务中，为老百姓提供基本医疗服务和基本公共卫生服务，或者特约的个性化服务，而签约服务所产生的效益可以给医务人员进行分配。”

　　梁万年说道，通过签约突破基层人员工资总量的限制，让多劳多得、优绩优酬真正落到位，借助这样的方式来激发基层医疗机构的积极性，这才能够形成一个良性机制。

　　县级医院在分级诊疗的自我定位

　　在2016中国医院大会现场，除了有来自医改专家、大医院领导对分级诊疗的各抒己见，还有来自河南河北湖南湖北县级医院院长的声音。

　　众所周知，在关于推进分级诊疗制度建设的指导意见中就有提到：到2017年，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。那么，目前县级医院距离这个目标有多远呢？

　　“90%的病人在基层医院解决，那重点就落在我们县级医院，然而县医院往往没有这个条件，我们需要考虑病人能不能住得下？能不能彻底解决病人的问题。”

　　来自湖南省冷水江市人民医院院长张贻戡介绍，作为县级医院来讲，加强自身的能力建设和管理是应该的，但是药品取消加成以后，县医院的利润少了，在这样背景下，县医院并没有经济基础再壮大自身规模。

　　而在河北省南平县人民医院院长刘玲看来，实现大病不出县，还需要国家政策的支持，例如分级诊疗怎么分，哪些病应该在县医院看，哪些病应该在市级医院看，这些应该有明确的规定。

　　“按整个国家医改目标，实现大病不出县，控制在10%以内我们已经做到了。在2013年，我们已经完成了19%左右的大病不出县。”河南省登封市人民医院院长张国典指出，但是要想老百姓愿意留在这里看病，学科建设、技术引进、人才培养都是应该重点关注的。在医疗资源和医疗服务没有保证的情况下，老百姓也不会选择这样的医院。

　　而县医院目前面临的挑战不仅有内在的，还有外在的，一方面是上边大医院对人才和病人的虹吸，另一方面是来自民营医院的竞争，据张国典介绍，这种挑战在登封市就有发生。

　　而让湖北省公安县人民医院院长蒋平感到头疼是，分级诊疗“转上去容易，转下来难。”

　　可见，县医院能否接住病人，加强内涵建设、学科建设迫在眉睫。然而学科建设，医院发展都离不开人才，可是人才问题对县级医院而言就是一个瓶颈。

　　怎么样吸引人才、留住人才，刘玲认为，大医院专家教授到基层，对基层医院的医疗服务水平提升是有帮助的。此外，专科建设还是要朝着慢病、常见病入手，重点打造医院科室的优势，这样也能够留住专业人才。

　　分级诊疗不是要去分 而是要去合

　　除了对分级诊疗主体中三大角色（大医院、基层医院和患者）之间关系的分析思考，在2016中国医院大会上，还有另一种思考，分级诊疗并不是要去真的去分，而是要去合。

　　“目前我们做的工作更多的是以医院、技术或者说以疾病为导向，分级诊疗的设计可能更多的从理论的角度出发，而对于病人的真正需求则关注得比较少。”

　　浙江省台州恩泽医疗中心主任陈海啸认为，分级诊疗的目的，通俗地来讲就是要让老百姓养成良好的就诊习惯。需要优化就医流程，改善就医秩序，以提高整体系统效率。但是目前的情况是都以各自为中心，追求的医院，科室的效益最大化，所以整个的卫生体系效率并不是很高。

　　在他看来，真正实现以家庭、社区为依托的医疗服务体系，需要围绕着患者的需求去建立有序的就医路径和连续的医疗服务，这应该是需要各个机构分工协作、各司其职，而不是分等级。

　　陈海啸表示，分级诊疗的目的是为了整合，分级诊疗系统的设计要根据健康的不同状况，不同的年龄段，疾病本身的轻、重、缓；治疗难易程度，合理的就医时间顺序，不同的地域医疗资源，还有不同的就医习惯和文化来制定。

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