医保控费导致医院推诿病人：原因和破解之道

　　2011年5月，人力资源社会保障部发布《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63号），鼓励医保部门探索总额预付支付方式。2012年，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号），提出要在全国范围内积极推行总额预付、按病种付费等新型付费方式，增强医保对医疗行为的激励约束作用。全国各地医保推行总额预付制以来，在实现合理控制医疗费用增长、规范医疗服务行为等预期目标的同时，患者权益不能得到保障、医院推诿医保患者的事件也频频见诸各大主流网站。譬如，中国网2012年报道的“河北保定多家公办医院推诿限收职工医保患者”，新华网2013年报道的“医保总额预付致医院推诿病人，完善制度势在必行”，财新网2013年报道的“患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人”。

　　在我国现行医药卫生体制下，总额预付制导致医院推诿医保患者，有其客观必然性。过去十年城乡居民收入水平快速增长，期间又实现了医保全覆盖且保障水平不断提高，城乡居民就医需求快速释放。但是，由于我国未能形成竞争性的分级诊疗体制，患者纷纷涌向大医院，医疗费用和医保资金支出出现十年高速增长态势，2003-2011年间，政府办医院业务收入年均增速在20%左右。为遏制医保基金支出过快增长势头，稳定医保保障水平，各地先后采取了一些新的医保支付方式。由于各地医保部门专业水平较弱，包括北京、上海、广州等发达地区在内的各地医保部门几乎一致采取了总额预付这种相当简单粗暴的医保付费方式。各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，医生从而医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，同时把责任推给医保经办部门，导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越多。

　　今后几年，政府从保障民生的角度出发，要求通过开展大病医保将医保结余资金花出去。在现有行政管理体制下，上面压着花钱，医保经办部门必然要花。医保经办部门有花钱的压力，又有资金穿底压力，必然会更加依赖总额预付制，导致医院和医生推诿患者会愈演愈烈，医保、医院、医生和患者四方冲突会进一步恶化。

　　对于以上问题，急需未雨绸缪，尽快实施根本性的改革措施。

　　一、总额预付制为何会成为首选？

　　在总额预付、按病种付费和按人头付费等新型医保付费方式中，总额预付成为首选的原因主要有两点：

　　首先，医保经办机构专业化水平不够，不能实施类似DRGs的精致付费方式。医保经办机构在我国1999年建立城镇职工医疗保险后才成立，成立时间还不长，医保付费方式对其来说也还是一个新领域，经办人员专业化水平不够，经验和数据积累也严重不足。实施DRGs等更为精致的付费方式对于相当一部分地区的医保经办机构来说还存在很大困难。然而，总额预付则要简单易行得多。相当一部分地区医保经办机构所理解的总额预付，无非是将医保资金按照一定的分配标准分解到各个定点医院，然后按月预付，年终总结算。

　　其次，和传统的按项目付费相比，总额预付能更大程度上限制医院操控医疗费用的自主空间，增强医保经办机构的控制权。在按项目付费方式下，医保支付的依据是医疗费用实际发生额，医院的自主权较大，受到的费用约束较弱，而且基本不用承担参保者住院人次、疾病严重程度以及相应的医疗费用波动风险。相应的，医保经办机构的自主权较弱，并且需要承担医疗费用波动带来的医保支出波动风险。但是，总额预付这种支付方式，年初确定总额预付额度，以及年底进行实际支付结算，医保经办机构的自主权较大，同时很大程度上把医疗费用波动风险转嫁给了医院。

　　就医保经办来说，值得思考的问题是，为什么医保经办机构专业化程度低，没有积极性探索更好的医保付费方式？成立时间短、经验不足、人才储备不足、数据储备不足是客观原因，但更根本的原因是经办机制存在问题，或者说经办机构的治理机制存在问题：（1）没有积极性也没有完善的机制来选拔任用称职的经办人员；（2）没有很好的激励约束机制来保障经办机构有积极性追寻最优的付费方式。归根结底是一个问题，医保经办体制存在制度性缺陷，使其无法实现专业化，这个制度性缺陷和我们下面讨论的公立医院体制问题完全一样，那就是行政化，而不是独立法人化。

　　二、总额预付制的要点

　　目前，各地医保部门实施的总额预付制一般有以下五个特征：

　　第一、以上一医保年度基金收入为基数，考虑一定增长率，按照“以收定支”的原则，确定本年度医保基金支付总规模。

　　第二、在医保年度之初，将医保资金总额按照一定的规则在所有定点医疗机构间进行分配，确定后者的年度医保支付预算总额。各定点医疗机构获得的医保预付总额，一般是根据各医院的历史数据，按照一定的增长率计算确定。正是这一点，各地称该付费方式为“总额预付”。

　　第三、医疗机构依然按照物价部门确定的医疗医药价格，按照项目计算每个患者的医疗费用，并且按照这个计费方式和标准与患者计算医疗费用，也依然按照这个方法计算医院发生的医保医药费用，并以此为依据计算医保实际支付额。这表明，大部分地区的所谓“总额预付制”事实上是总额控制下的按项目付费制。这种定价体系严重低估医疗服务价格，导致医疗机构和医生依然倾向于过度用药（耗材）、滥用药（耗材）；按项目计费鼓励医疗机构过度医疗，无助于合理控制医疗费用。

　　第四、医保部门按照上述规则计算医疗机构发生的医保支付额。如果该支付额低于事先确定的额度，结余部分按事先约定比例归医院；如果超支，超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。

　　第五、医疗机构上一年度的实际医保支付额，很大程度上决定其下年度得到的医保预算总额。

　　在上述规则下，各定点医疗机构的最优选择是超支，也就是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，从而使实际拿到的医保支付额超过年初确定的预算额度。这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。各定点医疗机构通过私下协调，做到大致同步超支，目的在于形成法不责众局面，避免医保经办部门通过对超支严重者实施严厉惩罚来“杀鸡儆猴”。因此，我们很容易看出，这种付费方式既不像传统的“按项目付费”制度那样严重缺乏控费激励，同时又不像标准的总额预付制那样，赋予了医疗机构过强的控费激励，引致明显的推诿和筛选患者现象。

　　二、总额预付制的弊端

　　国际上很少见到在医院层面施行总额预付制的做法。英国是在整个国民健保系统的范围内实行总额预付。加拿大和中国台湾地区是在地区范围内实行总额预付。美国退伍军人医疗系统也是在整个系统范围内实行总额预付。

　　我国在医院层面实施的总额预付制，有如下几大弊端：

　　首先，在医院层面实施总额预付制，违背总额预付制的前提：医疗机构的患者来源构成稳定。总额预付一般基于历史信息、考虑一定年度增长率确定医疗机构的预付总额度。在患者来源构成稳定的情况下，这样确定的额度一般与医疗机构实际发生费用相差不大。当患者来源构成不稳定时，患者数量、疾病谱和严重程度波动大，导致医疗机构实际发生费用波动大，跟预先确定的总额度出现明显差距，加重医保部门和医疗机构间的冲突。显而易见，我国大量跨地域就医的事实，决定医院的患者来源构成波动性很大，不满足总额预付制的前提。正因如此，国外一般将总额预付制适用于跟一定地域范围内所有居民签约的社区医疗机构以及有相同特征的医院。

　　其次，在医院层面实行总额预付制，易导致医院层层分解指标，违背保险发挥作用的基本原理—大数法则。医疗保险制度的基本原理是利用大数法则分散风险。参保人数越多（按保险业术语说就是风险池越大），风险分散程度就越大，医保基金风险就越小。在医院层面实施总额预付制，等于是把一个大的风险池分级为一个个小风险池，每个小风险池对应着一个医院，每个池子分散风险的能力就弱了。因此，推诿危重和高费用病人就成为总额预付制的一个自然特征。如下所述，我国公立医院的垄断地位、体制和管理水平易促使公立医院将医保资金定额分解到科室，甚至到医生。这导致风险池越来越小，医保的风险分散功能越来越弱，事实上等于把风险转嫁给医生承担。在这种情况下，推诿危重和高费用病人自然也成为医生的最优选择。

　　再次，在医院层面实施总额预付制，不利于兴办新医疗机构。新医疗机构由于没有历史信息，发展过程中业务量逐渐增加，医药费用同步增多。显而易见，总额预付制限制新医疗机构的发展壮大，很容易固化现有医疗机构的既得利益，固化垄断格局，不利于引入和扩大竞争。

　　最后，总额预付制抑制医院采用新技术、新药品、新设备，一定程度上妨碍医疗技术进步。

　　四、公立医院垄断加重总额预付制弊端

　　总额预付尽管不是一个好的选择，但因为地方医保部门有积极性，目前开始在全国普遍推开。如果总额预付制或者按每人次平均定额付费仅止于医院层面，院长在整个医院层面上统筹使用整个医保资金定额，可以使这笔医保资金得到最优使用。道理很简单，科室层面患者人次、疾病严重程度及医疗费用的波动性一般比医院层面要大。医生层面情况更是如此。因此，在医院这个大池子层面统筹使用医保资金，显然比分解到科室和医生个人头上风险分散效果更好。换句话说，如果院长不把这个医保预防定额分解到科室乃至医生，不管是总额预付，还是按每人次平均定额支付，弊端都会小一些。

　　现实中，医院普遍把医保指标分解到科室乃至医生。去年网络上披露的广州的那个案例，事实上此前许多案例，比如上海、保定，均说明医院普遍把医保指标分解到了科室乃至医生。这种做法，事实上等于把风险完全转嫁给了医生。在这种情况下，推诿病人尤其是重病人成为医生的最优选择，明显会激化医生、患者和医保三方的矛盾。这种简单粗暴的管理方式既不利于更好地满足参保患者的医疗需求，也完全无助于实现医院和医生的经济收益最大化，唯一的“好处”是减轻了院长的管理负担。这可能是一些院长的理性选择，很可能是无奈的现实选择。

　　医保经办机构做不了这种把医保定额分解到医生头上的工作。事实上，各地医保甚至明确禁止医院这种分解指标的做法。就我们看到的资料而言，广州和保定医保都有这样的规定。实际上，即便医保是采取按每住院人次平均定额付费的方式付费，医保年度结算时也是以当年全年实际住院病人数乘平均定额作为医院当年医保支付额。也就是说，医院依然应该从全院角度以全年为周期统筹使用医保资金，而不是简单地按照每住院患者平均定额为限，要求主治医生承担控费任务。

　　那么，为什么公立医院的院长要分解指标呢？这涉及到公立医院所处的外部市场环境和自身体制两个方面。此部分首先说明外部市场环境方面的原因，下部分谈公立医院体制方面的原因。

　　公立医院的垄断地位使之能成规模地公开推诿病人。上文已经说明，在总额预付制下，医院有推诿病人尤其是高费用病人的激励。但是，医院除非拥有明显的市场垄断地位，否则很难成规模地公开推诿病人。在缺乏市场垄断地位的情况下，也就是在患者和医保机构均具有较大选择权的情况下，某家医院大量公开推诿病人无疑是自杀之举。但是，如果医院数量有限，少数几家医院就能够合谋一起推诿病人以要挟医保。在国内大部分地区，公立医院“一家独大”，医保机构和患者没有选择余地，公立医院“店大欺客”，推诿难以避免。正如前面所分析的，院长将医保指标分解到科室乃至医生头上这种做法会大大加剧推诿病人的现象。在医保明令禁止这样做的情况下，院长依然这么做，显然是“有恃无恐”，其所恃的正是医院所拥有的行政垄断地位。即便公开推诿了病人，医保和患者又有什么其他选择？

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