给三明医改模式泼泼冷水

　　推行了两年的三明医改近日突然大火，一夜之间，鲜花和掌声淹没了这座福建小城，许多媒体评论说，这是“医院公益性的回归”，是中国医改的“系统性改革的样板”。这些似是而非的评价，有必要得到澄清！

　　对于三明医改取得的成就，即便是最坚定的医改市场派人士都很难否认：三明医改具有相当的合理性--从披露的数据上看，它解决了医院的高药占比，在总医疗费用不增加的情况下，成功地缓解了医保的压力。假设医疗服务质量并未下降，则意味着，服务效率有所提升。

　　作为一次“控药扶医”的改良，它将药品的虚高支出转移到了医疗服务费用上，提高了医院的实际收入，医方、患方和政府方都有益无害。

　　然而医改不是变戏法，理想的医疗并不能一蹴而就，三明医改光鲜的表面却仍然难以掩盖其背后的体制缺陷，要想达到医改的最终目标--在费用可控的情况下，提供给公民更优质、更可靠的医疗上，三明模式，除了完成了控费的目标，其他方面所做有限。

　　在《医学界》看来，三明医改至少还有三个方面的问题有待回答：

　　一医疗服务价格畸低未得到矫正。医改后，控制药占比，压缩了药品商业贿赂的空间是好事情！然而三明市相关部门满足于止步于此，对目前畸形低下的医疗服务价格，并没有调整，在三明医改经验中，也没有总结这一条。而医疗服务价格畸低的情况下，最近2年，样板医院医疗服务费用收入上涨66%，大幅度高于全国平均增长水平，难怪有行家质疑：是否过度医疗、过度检查势头上升？

　　合理的医疗服务价格，决定着医院收入，进而影响着医生收入。这个问题不解决，不是滥用药，就会滥用检查和手术。

　　二是体制内的年薪制如何保证其合理性？三明医改中，对院长、医生实行年薪制，但在市场垄断的情况下，没有人才市场，“年薪”的合理性如何保证？实际上，到底院长是30万合理，还是10万合理，恐怕上帝也搞不清楚。具体到医生层面，医生的年薪制，在体制内只能根据工作年限、职称定级，现实操作中，根本无法通过年薪制奖优罚劣。在基层医改中，固化年薪制后，往往会出现工作积极性下降、学习动力弱化的情况，都需要重视。

　　三是是否触及当前医疗体制的核心问题？三明通过政府的强力推进，迅速解决了医疗控费的问题值得称道。但透过现象看本质，当前医疗市场的痼疾，如：审批制导致的市场垄断、医生无法自由执业、医疗价格畸低、公私医院无法平等竞争、市场结构倒挂、优质医疗服务供给不足、医疗服务质量低下等等，并未被触及，事实上从披露的措施上看，改革绕过了矛盾，也因此无得到改善的可能性。

　　透过热闹的媒体舆论，我们必须看清，三明医改的标杆意义有限，也远称不上是中国医疗改革的终极模式，其系统化的措施，本质上只是为了解决“医保费用不足”的问题。事实上，正是因为医保模式入不敷出，当地政府才推出了改革措施。

　　医疗的问题，难道仅仅是费用问题吗？《医学界》认为，费用可控只是基础，医疗改革的最终目标，是打造一个“广覆盖、有效率”的“优质、可靠”的医疗体系。如果没有“可靠”、“优质”作为目标，则医改就会丧失方向。

　　我们并不否认三明模式的合理性，但必须看到“三明模式”更多是为了解决燃眉之急--医保费用不足，而不是为了获得一个优质、可靠、高效率的医疗系统。那些导致医疗不可靠、体验差、低效率的最根本的因素，并没有得到矫正--从市场垄断缺乏竞争，到医生缺乏正确的激励体系，到医疗服务价格仍然扭曲。

　　当然，这些问题，既不是三明医改带来的，也未必会因为三明模式而恶化。因此，我们必须为三明模式叫声好；同时，我们必须提醒公众--难道费用可控的医疗就是我们的改革目标？！

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　　宿迁模式

　　2000年，宿迁市财政吃紧，政府根本无力投入社会事业，多数乡镇卫生院处于“投入少--运转难--服务差--收入少--运转更难”的境况。

　　关于医疗资源的数据更显尴尬--宿迁全市拥有医疗卫生资产总额4.95亿元。人均卫生资产为99.1元，不到全省的33%。拥有病床5320张，千人拥有床位数只有1.06张，是全省平均水平的43.1%。面对这样的尴尬情况， 1999年，宿迁就徐徐开启了医改的大幕，主导方针是“管办分开、医防分设、医卫分策”。2000年，宿迁出台了“欢迎各类社会资本投资办医”的政策，即俗称为“卖医院”的“宿迁医改”。2003年，该市最大的公立医院宿迁市人民医院成为民营医院后，宿迁成为全国仅有的全是民营医疗机构的地级市。

　　2011年，宿迁市卫生局局长葛志健列出了一组数据，证明宿迁医改这些年，500多万老百姓都在改革中得到了实惠：

　　1999年（医改前），宿迁卫生资产总额是4.95亿元，2010年（医改后）是41.86亿元，增长了7倍多，远高于江苏省的医疗资源增幅；1999年，宿迁财政对卫生的投入是0.32亿元，2010年是3.16亿元，增长了8倍，而江苏全省财政对卫生的投入增幅是2.4倍；其他如卫生总人员、病床数的增长均高于江苏全省和苏北五市的平均水平，而门诊人均费用、每床日平均费用、出院病人平均费用3个指标的增幅又全部低于全省增幅。

　　神木模式

　　“神木的医改模式是典型的公共财政‘补需方’，通过公共财政兜底来实现居民医疗保障水平的提高。”一位长期观察陕西医改的资深人士称。据介绍，神木医改模式的框架为：对农民、居民、企事业单位职工、公务员等都实行统一的医疗制度，门诊和住院费用报销设置恰当的起付线、报销比重和封顶线。同时神木还推进医保供方付费方式改革：基本按服务人次付费，以少量单病种付费为辅，一次提高报销标准，个人从起付线200元最高可至30万元，提高后统筹不足的部分全部由政府财政补贴。

　　据神木县测算，这个县推行“全民免费医疗”，财政一年需要补贴至少1.5亿元，人均补贴400元左右，远远高于新医改方案的设计标准。神木模式的可复制性及可推广性也颇受质疑。

　　安徽模式

　　安徽医改通过实施基层医疗卫生机构综合改革，核定编制、分流人员，建立体现绩效的考核分配体制，补偿因药品零差率销售给卫生机构带来的资金缺口；同时，在药品招标采购中，率先采取“双信封”招标制度，首先确保药品质量，再实现最低价格中标，同时采取单一货源承诺、量价挂钩等创新举措，近一步压低药品价格。

　　在此基础上，安徽将基层医疗卫生机构纳入公共财政补偿体系，所有收支全部纳入县级国库支付中心管理。同时实行卫生部门组织对基层医疗卫生机构进行绩效考核，考核结果与经费补助挂钩；基层医疗卫生机构定期组织对职工进行绩效考核，考核结果与职工个人收入挂钩。

　　2011年，媒体报道安徽医改模式时指出，安徽以基本药物制度实施为突破口，统筹推进基层卫生医疗机构综合改革的探索受到了多方肯定，国务院医改办称其“为全国医改闯出了一条新路子、提供了宝贵经验，值得全国其他省区市学习借鉴”。 但是，安徽医改模式自其推行至今仍存有广泛的争议。

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