2008欧洲肝脏研究学会（EASL）年会公布IDEAL研究最终结果

　　3. 持续病毒学应答预测

　　第4周及第12周对患者进行血清HCV RNA检测已经成为临床上重要的常规检测之一。根据第4周快速病毒学应答（RVR）及第12周早期病毒学应答（EVR）结果，可以预测治疗48周结束后、随访24周时的SVR.

　　IDEAL研究结果再次证明了佩乐能联合利巴韦林对SVR的高预测性：佩乐能1.5组第4周达到RVR的患者（HCV RNA阴性）有92%的可能将获得SVR[阳性预测值（PPV）=92%]，佩乐能1.0组第4周达到RVR的患者有87%的可能将获得SVR（PPV=87%），PEG2a 180组达到RVR的患者有80%的可能获得SVR（PPV=80%）。佩乐能1.5组比佩乐能1.0组高4.9%，95%CI：-3.9~13.7，中间含有0，因此两个佩乐能组间无显著差异。而佩乐能1.5组比PEG2a 180组高12.6%，95%CI：3.9~21.2，中间不含0，因此两组间有统计学显著差异，说明佩乐能1.5组第4周RVR的PPV显著高于PEG2a 180组。

表1 第4周及第12周cEVR的SVR阳性预测值

　　IDEAL研究中，第12周EVR定义为PEG-IFN治疗第12周时血清HCV RNA转阴，即完全EVR（cEVR）。根据第12周cEVR对SVR的预测，佩乐能1.5、佩乐能1.0及PEG2a 180 3组达到cEVR的SVR阳性预测率分别为：81%、83%和74%.统计学上，佩乐能1.0组比佩乐能1.5组高2.2%，95%CI：-7.6~3.3，中间含有0，因此两个佩乐能组间无显著差异。而佩乐能1.5组比PEG2a 180组高6.8%，95%CI：1.2~12.3，中间不含0，因此两组间有统计学显著差异，说明佩乐能1.5组第12周cEVR的PPV显著高于PEG 2a 180组（表1）。

　　4. 利巴韦林使用剂量

表2 初始利巴韦林剂量及减量方案

　　在IDEAL研究最终结果公布之前，各组间利巴韦林剂量分布始终是肝病学界争议的焦点。IDEAL研究比较的是美国FDA批准的两种丙型肝炎治疗方案，而佩乐能组与PEG2a组中利巴韦林的初始剂量及因不良反应减量方案存在较大差异。佩乐能组联合利巴韦林的初始剂量按40~65 kg、>65 kg~<75 kg、≥75~85 kg、>85~105 kg和>105 kg 5个体重区间分别给予800~1400 mg/d.PEG2a 180联合利巴韦林组根据美国说明书按<75 kg和≥75 kg 2个体重区间分别给予1000~1200 mg/d的初始剂量。根据初始剂量的计算方法，初始利巴韦林剂量取决于患者体重。当1例体重在40~65 kg之间的患者随机进入佩乐能组时，他的利巴韦林初始剂量为800 mg/d，而同样体重的患者随机进入PEG2a 180组时，他的利巴韦林初始剂量为1000 mg/d.对于体重在40~65 kg区间的患者，进入PEG2a 180组的初始利巴韦林剂量将大于进入佩乐能组所联合的利巴韦林剂量。依此类推可以得出初始利巴韦林使用剂量表（表2）。

　　关于IDEAL研究争议的焦点是方案中PEG2a 180组利巴韦林的减量问题。从表2中可以看出，佩乐能组如果初始利巴韦林剂量为800~1200 mg/d，第1次减量和第2次减量都为每次200 mg.而PEG2a 180组按照美国FDA批准的说明书，每次减量为600 mg，第1次减量幅度明显大于佩乐能组。因此有学者提出，佩乐能组与PEG2a 180组的利巴韦林减量方案不一致，利巴韦林的实际用量可能有利于佩乐能组，而对PEG2a 180组不利。

　　众所周知，利巴韦林在防止PEG-IFN停药后丙肝复发上起关键作用，利巴韦林用量越大，复发率越低；而利巴韦林用量越小，复发率越高。据此有学者怀疑PEG2a 180组的高复发率可能与减量后利巴韦林累计用量偏小有关。随着IDEAL研究最终结果的公布，各组利巴韦林的实际用量也终于浮出水面。

　　IDEAL研究最终结果表明，各组患者利巴韦林的实际累计用量没有偏向佩乐能组。相反，无论是获得SVR的患者，亦或是停药后复发或不应答患者，还是利巴韦林减量或停药患者，PEG2a 180组联合利巴韦林的用量均显著大于任一佩乐能组。

图3 根据研究方案分配的初始利巴韦林剂量

　　根据最终实际入组患者的体重分布，3组联合利巴韦林的初始剂量如图3所示。体重在>65 kg~<75 kg（利巴韦林：1000 mg）和>85~105 kg（利巴韦林1200 mg）的患者占所有患者的51%，这部分患者的初始利巴韦林剂量相同。IDEAL研究中患者的平均体重为84 kg，体重在≥75~85 kg之间的患者占39%，这部分患者如果随机进入PEG2a 180组，利巴韦林的用量大于佩乐能组。只有10%体重>105 kg的患者随机进入佩乐能组的初始利巴韦林剂量大于PEG2a 180组。从3组初始利巴韦林使用剂量来看，反而可能有利于PEG2a 180组。

　　图4 利巴韦林减量或停药患者的实际利巴韦林用量#佩乐能1.5对比PEG2a 180组P<0.001 *佩乐能1.0对比PEG2a 180 组P≤0.001

　　在利巴韦林减量或停药情况下，是否会因为减量方案的差异造成PEG2a 180组利巴韦林用量偏小呢？IDEAL研究最终结果表明，根据研究设计的减量方案进行减量，PEG2a 180组联合利巴韦林的实际用量也明显大于任一佩乐能组。IDEAL研究设计的减量方案并没有偏向佩乐能组，相反却有利于PEG2a 180组，60%以上利巴韦林减量或停药患者的利巴韦林实际用量大于佩乐能1.5或佩乐能1.0组（图4）。