疫情之下，医共体怎么做能力建设？

　　突如其来的新冠肺炎疫情，狠狠地给了行进中的大国医改一记实锤。首当其冲的湖北武汉，虽然开始阶段似乎有些被打蒙。但是，在党中央的坚强领导下，全国上下很快清醒过来，全国动员、全面部署、快速反应，坚定信心、同舟共济、科学防治、精准施策，众志成城狙击疫情。全世界看到了中国特色的“联防联控”爆发出无穷威力。

　　众所周知，我国新医改把建设“医疗联合体”作为“三医联动”的重中之重，从早期探索建设“松散型医联体”，到去年开始全国推广建立城市医疗集团和县域医共体，一直在围绕“联”字做文章，不断探索试验。这次疫情狙击战，给我们什么警示？这个问题有关医改专家怎么看？

　　“医学界”独家对话国家卫健委医共体建设专家组成员、中国医药卫生文化协会医疗联合体联盟分会会长、中国人民大学医院管理研究中心主任助理何继明研究员，他认为：面对新冠肺炎疫情的“狙击战”，很快将是“围攻歼灭战”，“联防联控”机制，既是我们急用急取的杀手锏，也必将成为我们取得全面胜利的战略武器。这次抗疫，警醒我们正在推进中的医疗联合体建设工作要加码：思想要更新，胆子要更大，步子要更快，力度要更强，范围要更广，措施要更实，效果要更显。联防联控机制在应急状态下快速建立起来以后，要切实提升可持续运行的新常态，成为我们基本医疗卫生制度的重要组成部分，这还需要我们进一步探索并采取实际行动。

　　紧密型医疗联合体与网格化疫情防控

　　何继明研究员八十年代从中山医科大学医学本科毕业后，在中国人民大学获得公共管理硕士学位，先后在中山医科大学从事医学教育研究，在广州医保局从事医保管理，在清华大学和中国人民大学开展医改研究与实践探索工作，多年来深度参与我国医改事业，尤其对医疗联合体建设有深入研究和系统的独到见解，并应邀在国内多个省市指导帮助建设紧密型医疗联合体，鼎力倡导“区域化+全覆盖”理念，践行“大团队与居民群签约履约卫生健康医疗服务一体化协议”模式。

　　▌疫情下，紧密型医联体怎样发挥作用？

　　面对此次疫情，他重点思考以下两个新问题：其一是紧密型医疗联合体在重大公共卫生事件中应该怎样发挥作用？其二是从科学应对重大公共卫生事件的需要出发，紧密型医疗联合体应该具备怎样的结构和功能？在对话中，他首先提出了自己的三个基本观点：

　　第一， 急性传染病和慢性非传染性疾病要分类防控。紧密型医疗联合体要具备“急慢双治”能力。

　　因为急性传染病和普通疾病，尤其是慢性病的防治有重大差异，因此要分别对待。所以，不能简单地将慢病防治的一套方法论应用到急性传染病的防控中。这就是所谓“分类防控”；区域医共体建设，要把区域医疗中心与区域疾控中心和基层医疗卫生机构整合到同一个责任共同体和服务共同体。

　　第二，明确相关角色的职能定位，实施分工合作。紧密型医疗联合体要开放，要互联互通。

　　在急性传染病防控过程中，要明确各相关方角色定位。明确政府要做什么？医务人员要做什么？社会组织机构要做什么？居民百姓要做什么？这需要专业界定和预先形成社会共识，而这个界定就是“分工合作”。各有关角色要自己明确自身应该做什么，并要了解其他方应该会做什么。先有比较明晰的“责任分工”，才谈得上“密切合作”。紧密型医疗联合体虽然是自成一体，但不能自我封闭，要通过设置管委会、理事会、监事会等形式对外开放，上接政府有关部门，外联省市大医院，特别是专科医院，更要与区域内居民建立契约化的长期稳定的委托型服务关系。

　　第三，疫情防控策略，既要进行宏观上分区防控、也要中观层实施包片防控。紧密型医疗联合体是中观层的专业主体。

　　遭遇疫情的时期，疫区、高风险区、低风险区的防控目标、任务、方式方法、要求规范都是关联的，有共同，也有差异。需要结合实际研究制定。

　　省市从宏观上进行分区防控，集中优势兵力狙击疫情，防止蔓延扩散，区县从中观层面进行包片防控，社区防控要打包围歼灭战。医共体作为区县疫情防控的集团军，要承担辖区全体居民及其外来人口防控疫情的主体责任。

　　▌网格内防控要抓住哪些问题？

　　如何做好分区防控和包片防控是当下亟需解决的问题，何继明认为在分区防控上，国家态度鲜明，全国一盘棋，各地方都在贯彻落实中央的统一部署。纲举目张的事情做好后，接下来就要做好网格内的管理，形成中央部署，地方落实，上下联动的局面。

　　在疫情起始阶段就要进行全覆盖的健康宣教、疫情评估和风险排查，作为专业机构，要守土有责，早警觉、早布防，在疫情还没有蔓延或者刚刚冒头的最早期就要有所行动，就要为早发现、早隔离、早治疗做必要的准备动作，避免“临急抱佛脚”。

　　我们目前医卫系统基本上没有建立起成熟的紧密型医疗联合体，从前期各地医院抗疫行动的实际情况来看，在最早的几个台阶是短板！各个医院虽然在同一区域“网格”内，但还是独立主体，隶属不同层级管理部门，即使有外地同行加盟助战，但实际上还是各医院独立作战，甚至是只有部分科室、部分专业医务人员在前线冲杀，友军盟军进不来、帮不上，就很容易被病魔各个击破。

　　探索区域化、全覆盖、包片管理、包群服务

　　这次疫情还警示，防控工作要全覆盖：“不落一户、不漏一人”，这为紧密型医疗联合体内涵“区域化+全覆盖”提供了很好的注脚。一个适当人口规模的区县，建立唯一一个大的医共体，或叫医疗集团，也许是最优选择。

　　何谓“区域化全覆盖”？何继明从医卫服务供给侧和需求侧两个方面向“医学界”讲述了它的内涵。

　　一方面，在供给侧将区域内医疗卫生资源尽量全覆盖，要将全部医疗卫生机构（包括中医院、妇幼保健院、疾控中心、卫生院等）、所有专业的人员和所有医疗卫生健康服务都整合到一个共同体。将预防、医疗、健康教育等医疗卫生方面的专业人员、管理人员整合起来，再进行集约化管理，根据业务需要组建“大团队”方阵；早期可实行“双轨制”、“双肩挑”，各成员单位保持原有法人资格的同时，实行法定代表人统一，医务人员既是某个成员单位某个科室的员工参与医院内患者诊疗服务的同时，又是紧密型医疗联合体某大团队的成员负责对特定签约居民人群提供约定的健康卫生服务。

　　另一方面，在需求侧实现区域内居民全覆盖。理论上，签约居民是医共体的服务对象，但做实履约服务才是最终的目的。区域全覆盖下的大团队签约履约服务，和过去家庭医生签约服务有相似也有不同，要在过去的家庭医生公卫服务的基础上，进一步优化升级扩展全方位全周期的医疗卫生健康一体化服务。过去的家庭医生签约注重慢病管理、随访等，现在要把公共卫生突发事件也列入签约履约服务项目，在医患之间在没有发生公共突发事件之前，就要常规性备有这样一个契约。让医生和居民拥有这种共识，一旦遇到公共卫生事件，居民就知道找自己对应的团队，医务人员知道怎样第一时间找到自己负责的服务管理对象。建立这种机制以后，很方便开展包片管理。

　　何继明透露，目前广州的部分区开始试点这种模式，一个大团队约有接近20名医务人员组成，成员包含公卫、全科、专科、护理、药师、检验等专业人才。一个团队对应三五千位居民。因边界清晰，利于形成分群管理、包群服务。

　　“‘区域化全覆盖’可在分区管理的基础上，实现包片管理、包群服务。以广州番禺区为例，全区约有1万名医务人员，大约200万常住居民，化整为零，分组搭建约500个大团队，每个20名卫技人员组成的大团队平均服务约4000名居民，群对群，人盯人，可以做到诊疗、公卫精准对接，较为快速有效地实现社区防控的全面排查，借助必要的信息化工具等手段，可以短时间内全部由医务人员完成对签约居民全覆盖的健康宣教、感染风险评估，真正做到的不落一户、不漏一人。当然，对外来人员，需要辅以设点检查、入户排查等其他防控措施。”

　　何继明认为，紧密型医联体的建立，最有价值的是可以逐步让居民和本地基层医务人员之间通过签约履约建立起互相信任，包括对医卫体制信任、对医疗技术团队的信任、对医卫服务质量的信任，有此基础，不论是入户排查，还是电话访问调查、远程指导居家隔离、上报防控信息等社区防控的繁琐事务，医务人员愿做不怕做，居民真心依从愿意配合，扎牢全覆盖的信任机制，更是另一种意义上的“补短板”。

　　2020医共体工作方向

　　作为紧密型医疗联合体代表之一的医共体，下一步，要做些什么？疫情过后医共体重点向哪个方向推进？

　　在对话接近尾声之时，何继明研究员向“医学界”展望了2020年医共体主要工作内容，并给出了两个关键词。

　　▌关键词一：联动

　　“根据国家卫健委部署，2020年医共体建设的主要工作之一，是学习福建医改三明模式，‘三明模式’的精髓在于‘联动’”。何继明说“我们从新冠肺炎疫情中看到医共体内部“联动”重要意义，应该进一步加强联动机制建设，上到医保部门和卫生健康部门的联动，下到医疗机构与卫生机构之间的联动。”

　　▌关键词二：激励

　　2020年，医保部门有望出台更多相关政策激励各地建设紧密型医疗联合体，如“总额预算、结余留用”、“总额管理、病种分值付费”、DRG等等。何继明研究员也提及，加快理顺医疗卫生服务供给侧结构改革任重道远。无论采取哪种医保支付方式，全国各地都应该如期推进医共体建设。

　　春节前夕，各地医共体部署非常快，多地政策框架已经明确，纷纷准备尽快落地部署。虽然因为一场疫情暂时阻挡了一下推进步伐，但战疫中大家进一步看清了“联”的重要性、必要性、可行性，在“战疫”大获全胜的新形势下，医共体建设有望更快加速推进。在不久的将来，当紧密型医疗联合体在全国遍地开花，让每一位医务人员都归属于某一个紧密型医疗联合体，全国十四亿人民每个人都与某一个医共体的某一个医卫团队签约，那样，我国的社区防疫防控将是一个崭新的主动局面。据悉，何继明研究员团队和国内一批有志人士已率先在朝这个目标探索迈进。

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