新冠肺炎死亡病例解剖有何发现？炎症因子风暴如何应对？专家回应

　　3月24日，国务院联防联控机制召开新闻发布会，介绍新冠肺炎疫情防控与医疗诊治有关情况。

　　病毒感染性疾病有什么特征？

　　北京大学第一医院感染科主任医师王贵强介绍，目前病毒性疾病总体没有特效药，大部分药物只能抑制病毒复制，但并不能清除病毒，例如乙肝病毒、艾滋病毒等。丙型肝炎是现在唯一能通过抗病毒药物治好的病毒感染性疾病。

　　新冠病毒传染性比SARS更强；致病性比流感重，比SARS轻；病毒排毒时间比SARS、流感更长。

　　境外输入病例会不会导致本土第二次大流行？

　　目前境外疫情越发严峻，但中国疾控中心研究员吴尊友认为，输入病例的增加不会在我国导致第二次大流行。他认为，我国建立的“三道防线”能抵御境外输入病例：

　　第一，境外感染者在入关时，需要测量体温，报告过去40天的旅行史，这可以将出现症状的人群筛查出来；第二，入境后人员要进行14天隔离观察，潜伏期患者出现症状后送至指定医疗机构；第三，如果一道、二道防线有疏漏，患者出现症状后总会去医疗机构就诊。目前，我国输入性病例基本堵在第一道防线和第二道防线。

　　死亡病例解剖有什么重要发现？

　　王贵强说，目前我国进行了29例尸体解剖，病理结果还在陆续总结中。总体来看，新冠病毒首先累及到肺，肺部病变非常严重。从病理得到的信息，给临床实践提供了非常重要的提示。

　　初步病理结果显示，肺脏出现实变，有大量渗出，有炎症细胞因子侵润和炎症细胞大量浸润，包括单核巨噬系统等。同时，肺里能看到血栓、坏死的组织、出血。小支气管中有很多分泌物，堵塞了小气道，影响了气体的交换，直接影响体内氧合。电镜下，肺里还能够看到病毒颗粒。用核酸检测方法能发现病毒核酸，免疫组化方法能看到抗原，病毒仍然在病亡患者的肺里存在。雾化、吸痰、积极通畅气道等在临床上非常重要。

　　此外，新冠病毒感染病亡人群的免疫功能受到了明确的打击，表现为脾脏缩小，淋巴结里的免疫细胞减少，骨髓里免疫细胞减少。临床显示，白细胞减少、淋巴细胞减少和病情加剧甚至死亡有非常明确的相关性，这些对免疫系统的损伤，可能是导致病人最后死亡非常重要的因素。所以，对重症、危重症患者，诊疗方案里也强调使用一些免疫增强剂。

　　免疫力降低后，患者非常容易出现细菌、真菌感染，目前在危重症病例中也看到了这种现象，患者后期常常出现合并感染，这是导致患者病情加重甚至死亡的非常重要的因素。

　　肺脏损害后，患者缺血缺氧，而脏器对氧气的需求很大，导致心脏、肝脏、肾脏等脏器都有不同程度的损伤。所以，临床治疗也强调保护脏器，预防脏器功能衰竭。

　　氧疗和呼吸支持起到什么作用？

　　王贵强首先强调了分层救治的重要性，否则轻型病例会占用医疗资源，使重型、危重型等更需要积极救治的病人得不到及时的救治。王贵强指出，通过分层救治及氧疗、脏器维护等，现在已经看到了非常好的临床救治效果。

　　由于患者肺部无法正常工作，因此，对于轻型、普通型病例和重症病例，氧疗都是非常重要的。重症病例还需要其他呼吸支持，包括面罩给氧、鼻导管吸氧和无创呼吸机、有创呼吸机，以及上体外膜肺。不同层次的呼吸支持根据不同程度的病情来选择：一般病人肺损伤不重，吸氧就能解决问题；重症病例不能单纯吸氧，还要吸痰、通畅气道、上呼吸机。

　　氧疗对于重要脏器的维护也非常重要。人体各脏器都需要氧气，如果氧气不能及时供应，会导致多脏器受累，功能衰竭，甚至死亡。

　　此外，在氧疗、呼吸支持的基础上，还要对重要脏器采取维护和支持措施。很多病人之所以死亡，是因为本身患有心脏病、肝病或其他基础疾病，导致脏器对低氧更不耐受。

　　ECMO发挥了什么作用？

　　王贵强介绍，ECMO就是体外膜肺氧合，它是人工肺和人工心脏的组合，实际上替代了肺和心脏的功能。肺脏损害后不能正常进行氧气交换，膜肺系统能帮患者交换氧气，使氧气进入血液循环发挥作用。

　　病情严重、肺部不能正常工作的患者需要上ECMO，这也对患者的肺脏起到重要保护。“肺脏功能不行了，让它休息一下，我们采用体外支持，使他的肺有机会进行修复和再生，”王贵强说，“肺里的痰液也有机会排出来。”

　　第七版诊疗方案明确，如果病人通过有创通气或俯卧位通气都没有达到很好的效果，氧合仍然很低，建议及时使用ECMO，以保证病人的心肺功能。

　　如何理解炎症因子风暴现象？

　　王贵强解释，新冠肺炎是一种新发传染病，其发病机制目前还不清楚。一般来说，病毒感染性疾病是机体免疫和病毒相互斗争，导致疾病发生发展的过程。

　　如果机体免疫状态很好，人体可能很快就把病毒控制住，但一些老年人抵抗力较差，机体不能有效清除病原体，出现持续拉锯战，可能导致不良后果；对于患有基础病的人群，新冠肺炎会累及肺脏，导致缺血缺氧，使得患者重要脏器受累，死于基础病恶化；有的年轻人也会出现病情突然变化，但发生率不是很高。

　　炎症因子风暴就是指机体的免疫状态很高、过强。王贵强说，机体免疫需要一个平衡状态，如果免疫力过强，就可能导致人体自身组织细胞受损，免疫系统不能很好地识别病毒，把自己当敌人打，出现自身免疫病。

　　针对这种情况，临床提出了一系列监测预警指标，希望早期发现征兆，及时干预。第七版诊疗方案强调关注白介素6水平是否逐渐升高，这是一种炎症介质，升高可能会愈后不良。持续的低氧血症、乳酸堆积，也会出现组织缺氧、缺血，导致继发的脏器损害。C-反应蛋白、血沉、铁蛋白等都是反映炎症的指标，如果快速增加，就提示病人可能有炎症反应。

　　临床治疗提出，对快速进展的、有明显炎症因子大量蓄积的病人，可以考虑使用激素，短时间内的小剂量激素是可以使用的，抑制过强的免疫反应。但是，使用时间不能太长，否则可能出现免疫功能低下、感染等问题。

　　合并多种基础疾病如何诊疗？

　　老年人和有基础病的患者，感染新冠病毒后死亡率和重症比例较高，很多病人是因为基础病加重或合并感染而最终导致死亡。

　　王贵强介绍，救治原则明确提出，加强对症支持治疗，积极预防并发症，治疗基础病，进行脏器维护和支持，“综合治疗是非常重要，不是单纯治疗肺炎，还要治疗所有的基础病。”

　　针对肺脏进行氧疗、呼吸支持，如果效果不好的，还有插管小分队进行气管插管。同时，针对肝脏、肾脏、心脏等重要脏器，还要给予积极的支持和维护。武汉有多学科诊疗团队，包括呼吸科、感染科、ICU、心脏科、血液科、肾内科等专业。“通过采取多学科诊疗模式，确实看到了非常好的效果，病死率明显下降。”王贵强说。

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