医改尝试药房托管 专家称此举不能实现医药分开

　　公立医院改革一定是最难的

　　《新民周刊》：我们的总理温家宝说过，“医改最艰难的，也是最重要的是公立医院改革”。对于最为棘手的公立医院改革，你如何看待?

　　廖新波：公立医院改革一定是最难的，因为它关系到人，人的思维、世界观，这跟生产流水线不一样。看病能够不用人吗?疾病是一个复杂的过程，变幻莫测;医学本身就与其他科学不一样，非常之严谨。再者，医院能够提供什么的服务给群众?一个服务里包含多少子服务，才能满足群众需要?而这些服务，政府是否给得起?

　　我们一些专家还是需要跟大家宣传一下什么叫公共产品。公共产品还可以细分，一类是纯公共产品，就是政府全额提供的、不需要病人掏钱的、社会各成员都免费享有的、可以产生正效益的公共产品，这种公共产品没有竞争、没有排他性;一类是半公共产品，就是政府出一点钱、个人掏一点钱来购买的一种服务，而医疗多数属于这种服务，这种服务根据实际情况不同而变化。

　　本来医疗产品就是一个纯粹的私人产品，但当一些疾病影响整个社会时，政府就要干预了，这些疾病的治疗目前我们就列为纯公共产品，病人不用掏钱，全部免费治疗。比如，天花、麻疹会传染，产生负面、外部效应，政府就必须去干预，S ARS、艾滋病也是。假如政府不给钱、不宣传防治艾滋病，一些艾滋病患者又是吸毒者，他们本来就没有钱，一旦传播社会，就会造成很大的危害。

　　《新民周刊》：就目前的新医改而言，你认为我们的医院能发挥多大的主观能动性?

　　廖新波：医院的主观能动性能如何发挥，关键是政府怎么补偿、政府给的政策是怎样的。

　　如果政府补偿不足、却依然要靠医院的自我运作来维持医院的生存和发展的话，医院的趋利行为不能改变，不能缓解。现在公立医院的院长们向我说，他们希望新医改要注重他们的积极性。

　　《新民周刊》：这次新方案也提出，“落实公立医院独立法人地位”，对此，你怎么理解?我们知道，目前医院院长都是由卫生管理部门任命，今后会有变化吗?有没有可能，以后由医院理事会制度来任命院长?

　　廖新波：难以实施。因为党管干部这是大方针，好比医院的院长、副院长是由组织部来管的。如果由医院理事会决定医院院长人选以及医院的发展方针、计划，实行“管办分开”，这是一个很好的想法，是真正的行业内管理的做法，但实际上，院长任命，不报告卫生厅、组织部行吗?卫生部就认为，这里有很现实的问题，卫生部不管医疗、不管医院，那么谁来管?如果公立医院实行法人治理，市场的成分很多，这就是公司化管理，那有什么理由是政府出钱，而政府却不管公立医院，让你自己来说话?还有，如果采用年薪制，那么谁给这个年薪?是通过市场，还是通过政府拨款来调节?没人说得清楚。

　　所以，我觉得，虽然表面上提倡公益性，是强调政府主导，但事实上，市场调节占的分量很重，你认真去读新方案，就会越来越感觉得到。目前还没有见到有实际性的措施去行使政府的职责，如果政府在投入问题上不明确，可能会重走老路。

　　《新民周刊》：到目前为止，你认为公立医院应该用市场的腿走路，抑或怎样?

　　廖新波：我个人认为什么体制都可以，关键是政府是买服务还是提供服务的问题。中间道路也有，但如果我们走中间道路，付出的成本也许会很高。

　　让医生具备独立空间

　　《新民周刊》：比如，现在看个感冒往往就要花几百元，老百姓集中聚焦的“看病贵”问题，你怎么看?如何能够做到让医生不管药价?

　　廖新波：为什么看个感冒这么贵?那可能要问政府了吧，政府的基本医疗保障能保什么?医生的趋利行为又到一个什么程度?

　　看感冒，要看病人有没有并发症，再看病人的需求。如果叫我看感冒，我看你只有头痛、没有并发症的话，你吃片阿司匹林、喝水、睡觉，就OK了，这就是我的一个行医观。如果说医生所在的科室要求创收，医生这时必须要为科室着想，而不是为他个人着想了，他会让病人开点药或做个检查，这就是趋利行为。

　　趋利决定医生的行为，利益决定医院的行为。假如医院不需要顾及医院发展资金，也不需要有医院的一些规章规定医生应该完成多少任务，医生业绩的衡量也不跟医生的“开单”联系在一起，那么医生就会以看好病为原则了。

　　我们要让医生具备独立的空间，首先就要切断利益链，这包括“开单”、提成的利益链以及医药的利益链。当然这个链怎么去切，确实很考究。

　　国外也有“开单”、提成的问题，比如，德国就是通过两方面去做：一是内部监督，业内评估;二是增加自费的额度，因为在德国过去看病是全免的，现在看病也得付10欧元，此外还有一个最高限额，通过不只针对医生、也针对病人的多方限制去操作，而非单方限制去操作，诸如，我们怎么制止病人无理要求开药的情况?我们现在同样也存在这个问题，当然医生乐意也愿意以病人为中心、满足病人的要求，本来医生开10元的药就够了，但病人要求帮他开满100元的药，哪怕维生素也要给他开，这是不是推动了药费的上涨呢?

　　如果我们有制度来限制，比如，一是医保监督，二是我们业内的监督，通过抽取样本来抽查、处罚，可能这就会有制止这种行为的作用了，一旦发现这些情况，就会有不良记录。

　　《新民周刊》：你在“中大—牛津高级公务员公共管理高级研修班”时所做的论文《政府在医疗体制改革中的责任及职能定位》提及，在美国，医疗费用大概占GDP的16%至17%，其中花费最大的是医生的工资。在你眼中，目前的新医改中，医生的位置和声音得到了体现吗?

　　廖新波：所以我说，三年的医改难以解决“看病贵”的问题，如果能够解决，也只是稍微有所改变。不要以为我是很灰心，实际上我是看透整个过程，我是务实的。

　　怎么才能提供廉价的医疗服务给病人呢?要认识到不是医院，而是政府。因为进医院的成本很高，药品、医疗器械、导管之类的卫生材料、设备价格是很高的，我们现在是按件、按服务计价，现在我们人员的工资方面仅仅是占医院收入的20 %，跟香港相比，刚好是倒挂，香港是按人工来计价，他们80%是用于人工提供的服务。比如，我们的一些外科医生做一台外科手术，花了十几个小时，他们把自己的人工折算到时薪，那就是5元到10元了，跟钟点工差不多了，谁愿意去做?

　　所以，我们要让医药分开，要让医院、医生与利益脱离，真正从医生的报酬里面体现医生的劳动价值。

　　《新民周刊》：对于新医改方案中提及的，“研究探索医师多点执业”，你如何理解?这让人想起频繁的医生“走穴 ”。

　　廖新波：医生“走穴”绝对不好，我认为弊大于利。你想想，医生好像一个演员去“走穴”，礼拜一、三、五在A城演出，二、四、六在B城演出，疲于奔命。如果你是一个部门的领导，你愿意你的部下三心二意工作吗?以我作为厅长的身份，我愿意医生多下去，指导下面工作，这样可以培养下面的医疗力量;但是为医院来讲，他们肯定不希望自己的员工经常在外面跑。

　　但我认为，所谓医生多点执业，也是一个“伪命题”。就算给你100个点，难道100天之内，你每天到一个点去执业吗?