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付费机制不是医保的核心!这座城市的改革颠覆陈规

2018-10-30 07:03:12医学界朱丽娜
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核心提示:青岛医保走在全国前列,其多年的探索也开启了价值医保的新讨论。

  伴随国家医保局的成立,各地省级陆续挂牌医疗保障局。

  这意味着,医保制度在部门机构间的长期分散已被高度统合,未来从国家到地方,都将面临医保支付方式的下一轮改革探索。

  与此同时,青岛市长达多年领先全国的医保探索方向,也开始为人熟知。

  青岛医保体系:“保什么”的制度创新

  众所周知,山东青岛是全国首批完成“两保整合”,建立起城乡一体医保制度的城市之一。而若要从青岛医保体系谈起,就避不开两个问题:保什么和怎么保。

  2017年,青岛以原医保大病救助制度为依托,创新出一个全民补充医疗保险,并以此构建了“基本医保+大病医保+补充医保”的医疗保障体系,合计三项保险年度最高支付额可达近100万元。

  此前的2015年,青岛实施了新的《青岛市社会医疗保险办法》,将原本碎片在不同人群中的医保统合,一并解决了医保中制度建设碎片化、城乡待遇不平等、经办服务不便利等问题。

  此外还有几项医保补充制度的创新。

  例如,早在2012年,青岛在全国率先探索建立了特药特材保障制度,开始高值特效药品耗材的谈判工作,并不断补充升级,保障范围从2012年的9种扩展到2017年的41种。

  也因这一制度给罕见病患者提供了用药医保,一度造成了某种“罕见病移民”现象,青岛市社会保险研究会副会长刘军帅在2018第七届中国罕见病高峰论坛上曾说,“十个戈谢病患者中,就有7个移民到青岛”。

  2018年开始,青岛在全国率先实施“全人全责”长期护理保险制度,同样依托于《青岛市长期护理保险暂行办法》的继续升级,将失能老人的照护需求作为一个整体纳入保障范围。

  一系列的医保创新,为城乡居民和大病患者提供了多层次的医疗保障,但同时,医保基金的收支平衡也需要被考虑。

  政策制定背后的逻辑:钱从哪儿来?如何打通?

  接下来就面临的第二个问题,医保的钱从哪儿来?观察青岛市的医保基金池,可发现收支基本平衡,还略有剩余。

  以2017年为例,青岛845万人为医保基金缴纳185亿,而支出近167亿元,为173万余人提供了保障,住院报销比较高。

  而覆盖全民的补充医保基金,筹措来源更为多样。

  主要从三个渠道筹资:一是个人缴费,在基本医保之外,每位青岛参保人每年缴费20元;二是财政补助;三是医保个人账户资金保值增值部分。

  来自青岛市的最新披露,2018年上半年,青岛补充医疗保险支出共计1.13亿元,其中特药特材保障3000余人次,费用支出3600余万元,大额保障5.9万余人次,费用支出7600余万元。

  在长期护理保险上,青岛有1.6万余名失能失智人员享受护理保险待遇,支付护理保险资金1.43亿元。

  另外一个问题关乎医保整合的资源如何打通。正如刘军帅所说,“政府的机构和整合,最终还需要内部的最后改革到位,而改革最核心的是——流程再造。”

  以特药特材保障制度为例,青岛为推进这一制度落地,建立了定点医院、医保特供药房两种渠道,而在诊疗和处方过程中,则布局了特定的责任医师。

  这一资源的打通和集中产生了两重意义:

  一是政策推进,可直接避开复杂的公立医院改革,因药占比控制产生的药品进医保却无法进院的问题;

  二则是政策持续,因形成了完整的流程闭环,药品可及性大大提高。

  此外,医保基金也需要防止被滥用。纳入定点医院的总量控制,并形成医院、药企之间的良性博弈,通过制度防止医院乱开药。

  惩罚性的医保督查同样铺开。2017年内,青岛共稽查各类定点医药机构1450次,追回违规基金1095万余元,处理医保医师176人,解除服务协议54家,并向相关部门移送了8起医保违规案件。

  医保的价值在于坚持“人本位”

  青岛的医保创新主要体现在多方支付和特药特材救助制度。

  自2000年起深度参与青岛医保改革的刘军帅,曾在第24期中欧卫生政策上海圆桌会议分享其15年亲历的制度创新,其中提到了医保价值。

  从事医保改革十五年的刘军帅,认为自己做了一些在当时看来较为另类的改革。“从一个想法开始,到一个观念体系,最后到整个的方案,最后形成了这些改革措施。很幸运的是,这些改革现在看,都走对了。”

  最关键的一点,他认为医保的核心一定不是付费机制,“业务才是医保的核心”,而后才是付费机制作为业务的核心组成部分。

  他解释,因为业务才是给老百姓的保障福利才是最密切的关系,付费机制是为它服务的。青岛的医保改革便是抓住了业务。

  他也强调,现在需要改变一个观念,现行医保一直是钱本位,“有多少钱办多少事”。

  然而,在青岛的医保改革要坚持人本位,即“首先要考虑老百姓的需求应不应该满足”,再讨论“就这么多钱该怎么做事”。

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