4次怀孕3次流产、孕期3次手术，她努力了6年终于生下健康宝宝

指导专家：中山大学孙逸仙纪念医院围产专科深汕院区产科主任、产前诊断与医学遗传中心主任 付帅 副教授

孕育一个孩子需要多长时间？对于刘女士（化名）来说，这个时间是6年。从2018年起，刘女士先后怀孕了4次，但因宫颈机能不全前3次妊娠都以流产告终，2023年11月，好不容易通过“试管婴儿”怀上双胎的刘女士再次面临双胎输血综合征的威胁。

在中山大学孙逸仙纪念医院围产专科团队护航下，刘女士在妊娠期内接受了羊水减量术、射频消融减胎术、经阴道宫颈环扎术三次妊娠期手术，2024年7月，刘女士顺利分娩，终于和这个来之不易的新生命相见。

宫颈机能不全，妊娠反复丢失

前三个孩子的失去，分别发生刘女士前三次妊娠的第18周、22周和24周。每一次的流产都猝不及防，胎儿总是没有任何征兆的就从子宫里流出。每一次的流产都残留了一部分的胎盘或是胎膜，都需要在流产后的一段时间内再做一次手术，把残留的妊娠物清除出去。每一次的流产和刮宫，都给刘女士的身体和心理带来了深深的伤害。

医生告诉她，这种反复中孕期无痛性宫口扩张后胎儿流产的疾病叫做“宫颈机能不全”。这种患者妊娠时“宫颈无力”，宫颈在妊娠未足月的时候就变短、扩张，从而导致胎儿早早的从扩张的宫口排出体外。第3次怀孕时，刘女士选择在妊娠14周就在当地医院进行了“预防性宫颈环扎术”，用外科手术的方法用线将宫颈绑了一圈，然而还是失败了，这次怀孕还是在24周时就流产了。

试管双胎，双胎输血，双胎生命均受威胁

2021年，流产3次后的刘女士进行了“腹腔镜下宫颈环扎术”，这次将宫颈环扎的手术时间提前到了怀孕之前，以期不要再发生流产。然而从2021年开始，刘女士尝试了许久自然受孕未果，直至2023年11月，她才通过“体外受精胚胎移植术”（试管婴儿）成功受孕。这次妊娠是她饱经挫折之后的第4次怀孕，实在得之不易，不容有失。

这次怀孕，医生在刘女士的子宫中植入了一个受精卵，但是发育成了2个胚胎，形成单卵双胎中一种特殊类型——“单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠（MCDA）”。

专家介绍，双胎输血综合征（TTTS）是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠过程中较为严重的并发症之一，发生概率约为15%。因为胎盘内存在吻合血管，导致一个胎儿向另外一个胎儿持续供血，最终供血胎易发生贫血、宫内生长受限、羊水过少以及循环，中枢系统损害，甚至发生胎死宫内；受血胎儿体内循环负荷重，表现为羊水过多、膀胱过度充盈、充血性心力衰竭等，导致两个胎儿都存在生命危险。

从早孕开始，这一次妊娠好像就非常不顺，刘女士反复地因为出血、宫缩而入院。屋漏偏逢连夜雨，2024年4月3日，刘女士再次遇到了难题：B超检查显示，刘女士一胎（受血胎）羊水过多，一胎（供血胎）羊水过少、B超下显示膀胱不可见，根据分期标准诊断为TTTS II期。

妊娠期三次手术，逐渐破解妊娠危机

因为腹腔内子宫环扎线线的存在，如果保胎失败就以为着患者需要再承受一次新的打击“剖宫取胎术”，创伤将超过既往任何一次，刘女士面临的挑战不言而喻。但是患者现在仍存在阴道出血，宫颈进行性缩短，任何介入性的手术操作都是教科书上明确表明的“禁忌症”。

中山大学孙逸仙纪念医院深汕院区产前诊断中心主任、产科主任付帅对刘女士及其家人进行充分的病情沟通：等待意味着“100%的失败”。由于胎盘位置的关系，采用射频消融术，减去严重胎，挽救轻微胎，即只保留一个胎，是唯一的希望。

射频消融即采用穿刺针热效应的原理，从固定部位阻断胎儿的血流达到减胎的目的，同时减少对另外一胎的影响。此种手术方式要求机构有产前诊断资质，并且需要产科、麻醉科、手术室、超声科、影像科和产前诊断中心的多部门配合，广东省内也仅有为数不多的几家医疗单位能够开展此项技术。

对新生命的渴望，使得刘女士及家属充分了解了病情后要求“殊死一搏”，选择射频消融术，至少保留1个胎。然而新的问题出现了，因为受血胎羊水过多，将供血胎儿挤压在子宫的后壁，穿刺针的长度难以到达供血胎，直接进行射频消融术较为困难。

方法总比困难多，付帅主任于2024年4月3日为刘女士先进行了羊膜腔穿刺产前诊断+羊水减量术，直接减掉羊水1000ml，同时为准备保留的胎儿进行遗传学检查，保证留下来的一定是一个健康的胎儿。

团队为刘女士开展羊水减量术

羊水减量术后，刘女士使用了宫缩抑制剂预防宫缩，在遗传实验室快速诊断结果返回后，付帅主任抓住时机，立即为刘女士进行射频消融减胎术。在术前评估好位置后，仅穿刺一针，射频一个循环，耗时5分钟就完成了减胎过程。

术中，付帅主任在超声引导下穿刺胎儿脐带的近脐轮部，尽可能避开胎盘，在射频伞状针爪打开之前，用彩色多普勒确定针尖位，随后凝固脐带血流，用彩色多普勒确认被减胎儿的脐带血流停止后结束操作。

手术过程中

刘女士术后予严密监测，定期复查B超，宫颈逐渐变长，并顺利出院。

但出院后不久，妊娠23周3天的刘女士再次出现下腹胀痛，再次来到医院就诊，行III级B超检查时发现，刘女士宫颈内外口全开，，羊膜囊突入宫颈管内，宫颈前后壁见斑点状强回声，距宫颈外口约24mm（前）、25mm（后）。窥检发现羊膜囊凸出与阴道内。

这种情况刘女士再熟悉不过了：之前的3次大孕周流产，都是因为宫颈机能不全。这次的第4次妊娠，虽然在孕前就做了腹腔镜下宫颈环扎，但是现在看来还是没有办法解决这个“老问题”。

紧急入院后，付帅主任在当天为刘女士再次进行了“羊水减量+经阴道宫颈环扎术”，手术将刘女士已经突入宫颈管内的羊膜囊回纳入宫颈内口，并为刘女士脆弱的宫颈再加上了一条防线（宫颈环扎线）。

手术中

这次手术之后，刘女士便一直留在深汕院区安胎。2024年7月10日，孕32周3天的刘女士下腹不规则紧缩感较前加重，早产临产，院区产科张蜀宁副主任为其进行了“子宫下段剖宫产+阴道宫颈环扎线拆除术”，术中以头位徒手娩出一活婴，新生儿出生体重1.59kg，Apgar Score（婴儿评分，是孩子出生后立即检查身体状况的标准评估方法）1分钟、5分钟分别为9、10分，目前情况稳定。经过多年的努力，刘女士终于迎接到了属于自己的新生命。

张蜀宁副主任为刘女士剖宫产下新生儿

新生儿状况稳定

付帅主任介绍，孕产妇的转诊远不如其他疾病方便，孕期行动不便以及跨市就诊所需的时间、费用、家属照料等都是巨大的障碍，本地化的技术转移才是最切合实际、最有利于患者的措施。自院区产科正式运营后，依托院本部实力及综合医院的优势，产科越来越受到群众的关注，多次完成粤东首例产科治疗。随着产前诊断中心通过省级评审，目前产科已打通了从生命起源、孕产保健、胎儿宫内治疗、危重孕产妇和新生儿救治的全链条医疗服务，并致力于发展亚专科和多学科合作，全力保障母胎质量和安全。

（通讯员：黄睿、陈曼绮、刘文琴）

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