指导专家:中山大学孙逸仙纪念医院围产专科深汕院区产科主任、产前诊断与医学遗传中心主任 付帅 副教授
孕育一个孩子需要多长时间?对于刘女士(化名)来说,这个时间是6年。从2018年起,刘女士先后怀孕了4次,但因宫颈机能不全前3次妊娠都以流产告终,2023年11月,好不容易通过“试管婴儿”怀上双胎的刘女士再次面临双胎输血综合征的威胁。
在中山大学孙逸仙纪念医院围产专科团队护航下,刘女士在妊娠期内接受了羊水减量术、射频消融减胎术、经阴道宫颈环扎术三次妊娠期手术,2024年7月,刘女士顺利分娩,终于和这个来之不易的新生命相见。
宫颈机能不全,妊娠反复丢失
前三个孩子的失去,分别发生刘女士前三次妊娠的第18周、22周和24周。每一次的流产都猝不及防,胎儿总是没有任何征兆的就从子宫里流出。每一次的流产都残留了一部分的胎盘或是胎膜,都需要在流产后的一段时间内再做一次手术,把残留的妊娠物清除出去。每一次的流产和刮宫,都给刘女士的身体和心理带来了深深的伤害。
医生告诉她,这种反复中孕期无痛性宫口扩张后胎儿流产的疾病叫做“宫颈机能不全”。这种患者妊娠时“宫颈无力”,宫颈在妊娠未足月的时候就变短、扩张,从而导致胎儿早早的从扩张的宫口排出体外。第3次怀孕时,刘女士选择在妊娠14周就在当地医院进行了“预防性宫颈环扎术”,用外科手术的方法用线将宫颈绑了一圈,然而还是失败了,这次怀孕还是在24周时就流产了。
试管双胎,双胎输血,双胎生命均受威胁
2021年,流产3次后的刘女士进行了“腹腔镜下宫颈环扎术”,这次将宫颈环扎的手术时间提前到了怀孕之前,以期不要再发生流产。然而从2021年开始,刘女士尝试了许久自然受孕未果,直至2023年11月,她才通过“体外受精胚胎移植术”(试管婴儿)成功受孕。这次妊娠是她饱经挫折之后的第4次怀孕,实在得之不易,不容有失。
这次怀孕,医生在刘女士的子宫中植入了一个受精卵,但是发育成了2个胚胎,形成单卵双胎中一种特殊类型——“单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠(MCDA)”。
专家介绍,双胎输血综合征(TTTS)是单绒毛膜双羊膜囊双胎妊娠过程中较为严重的并发症之一,发生概率约为15%。因为胎盘内存在吻合血管,导致一个胎儿向另外一个胎儿持续供血,最终供血胎易发生贫血、宫内生长受限、羊水过少以及循环,中枢系统损害,甚至发生胎死宫内;受血胎儿体内循环负荷重,表现为羊水过多、膀胱过度充盈、充血性心力衰竭等,导致两个胎儿都存在生命危险。
从早孕开始,这一次妊娠好像就非常不顺,刘女士反复地因为出血、宫缩而入院。屋漏偏逢连夜雨,2024年4月3日,刘女士再次遇到了难题:B超检查显示,刘女士一胎(受血胎)羊水过多,一胎(供血胎)羊水过少、B超下显示膀胱不可见,根据分期标准诊断为TTTS II期。
妊娠期三次手术,逐渐破解妊娠危机
因为腹腔内子宫环扎线线的存在,如果保胎失败就以为着患者需要再承受一次新的打击“剖宫取胎术”,创伤将超过既往任何一次,刘女士面临的挑战不言而喻。但是患者现在仍存在阴道出血,宫颈进行性缩短,任何介入性的手术操作都是教科书上明确表明的“禁忌症”。
中山大学孙逸仙纪念医院深汕院区产前诊断中心主任、产科主任付帅对刘女士及其家人进行充分的病情沟通:等待意味着“100%的失败”。由于胎盘位置的关系,采用射频消融术,减去严重胎,挽救轻微胎,即只保留一个胎,是唯一的希望。
射频消融即采用穿刺针热效应的原理,从固定部位阻断胎儿的血流达到减胎的目的,同时减少对另外一胎的影响。此种手术方式要求机构有产前诊断资质,并且需要产科、麻醉科、手术室、超声科、影像科和产前诊断中心的多部门配合,广东省内也仅有为数不多的几家医疗单位能够开展此项技术。
对新生命的渴望,使得刘女士及家属充分了解了病情后要求“殊死一搏”,选择射频消融术,至少保留1个胎。然而新的问题出现了,因为受血胎羊水过多,将供血胎儿挤压在子宫的后壁,穿刺针的长度难以到达供血胎,直接进行射频消融术较为困难。
方法总比困难多,付帅主任于2024年4月3日为刘女士先进行了羊膜腔穿刺产前诊断+羊水减量术,直接减掉羊水1000ml,同时为准备保留的胎儿进行遗传学检查,保证留下来的一定是一个健康的胎儿。
团队为刘女士开展羊水减量术
羊水减量术后,刘女士使用了宫缩抑制剂预防宫缩,在遗传实验室快速诊断结果返回后,付帅主任抓住时机,立即为刘女士进行射频消融减胎术。在术前评估好位置后,仅穿刺一针,射频一个循环,耗时5分钟就完成了减胎过程。
术中,付帅主任在超声引导下穿刺胎儿脐带的近脐轮部,尽可能避开胎盘,在射频伞状针爪打开之前,用彩色多普勒确定针尖位,随后凝固脐带血流,用彩色多普勒确认被减胎儿的脐带血流停止后结束操作。
手术过程中
刘女士术后予严密监测,定期复查B超,宫颈逐渐变长,并顺利出院。
但出院后不久,妊娠23周3天的刘女士再次出现下腹胀痛,再次来到医院就诊,行III级B超检查时发现,刘女士宫颈内外口全开,,羊膜囊突入宫颈管内,宫颈前后壁见斑点状强回声,距宫颈外口约24mm(前)、25mm(后)。窥检发现羊膜囊凸出与阴道内。
这种情况刘女士再熟悉不过了:之前的3次大孕周流产,都是因为宫颈机能不全。这次的第4次妊娠,虽然在孕前就做了腹腔镜下宫颈环扎,但是现在看来还是没有办法解决这个“老问题”。
紧急入院后,付帅主任在当天为刘女士再次进行了“羊水减量+经阴道宫颈环扎术”,手术将刘女士已经突入宫颈管内的羊膜囊回纳入宫颈内口,并为刘女士脆弱的宫颈再加上了一条防线(宫颈环扎线)。
手术中
这次手术之后,刘女士便一直留在深汕院区安胎。2024年7月10日,孕32周3天的刘女士下腹不规则紧缩感较前加重,早产临产,院区产科张蜀宁副主任为其进行了“子宫下段剖宫产+阴道宫颈环扎线拆除术”,术中以头位徒手娩出一活婴,新生儿出生体重1.59kg,Apgar Score(婴儿评分,是孩子出生后立即检查身体状况的标准评估方法)1分钟、5分钟分别为9、10分,目前情况稳定。经过多年的努力,刘女士终于迎接到了属于自己的新生命。
张蜀宁副主任为刘女士剖宫产下新生儿
新生儿状况稳定
付帅主任介绍,孕产妇的转诊远不如其他疾病方便,孕期行动不便以及跨市就诊所需的时间、费用、家属照料等都是巨大的障碍,本地化的技术转移才是最切合实际、最有利于患者的措施。自院区产科正式运营后,依托院本部实力及综合医院的优势,产科越来越受到群众的关注,多次完成粤东首例产科治疗。随着产前诊断中心通过省级评审,目前产科已打通了从生命起源、孕产保健、胎儿宫内治疗、危重孕产妇和新生儿救治的全链条医疗服务,并致力于发展亚专科和多学科合作,全力保障母胎质量和安全。
(通讯员:黄睿、陈曼绮、刘文琴)
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