那个一直没人陪床的老人死在了回家的救护车上……

　　这是个肾病综合征的患者，有5年病史，长期服用激素及免疫抑制剂，肾功能一直在三期左右波动。近1年来，患者肌酐出现了渐进性升高，但每次都未超过500umol/L，尽管没有见到他的肾穿结果，但我推测这应该是个“激素敏感型”的患者，不然他应该早就走上了血液净化之路了。

　　延缓肾功能进一步恶化及加强营养抗感染，本是“冲击治疗”之后的所需处理的关键，但这一切又谈何容易。

　　那天下午，这个由兄长及大侄陪伴而来的患者进入了医生办公室，当我问到“哪位是患者”时，从中站出来一位中年人，一个蓬头垢面、双目呆滞、语气低弱、唯唯诺诺的中年人，从他的眼睛中，我似乎领悟了所谓的“失神”，这种眼神透散着一种绝望和无助。

　　“是我，医生。”至今，我也无法忘记他那低沉而又无力的声音。

　　简单地询问了病史，签署相关医疗文书后，我把他领入病房时顺便问了句：“哪个家属在这里照顾患者？”

　　“没有人，只有他一个人在这里，他可以照顾好自己。”兄长说道，我回头看了一眼患者，他正垂头丧气地低着头，一声不吭，瞬间一种不详之感直涌我心头。

　　没错，的确只有他一个人，自始至终都是他一个人，由生至死也是他一个人。肯定有人会问，难道就没有其他家属了吗？有，当然有！他唯一的女儿身怀六甲正接近临产，还有个老伴糖尿病多年并发视网膜病变，已双目失明且在当地医院住院，全家只有他能“活动自如”了。

　　“哪里不舒服？”我仔细询问道。

　　“没有哪里不舒服，只是没有食欲，还有全身瘙痒。”患者低声说道，神情略显焦虑不安，语气有些急促，生怕别人不知道自己是个病人。

　　询问病史后我便开始给他做体格检查，我发现他全身满是丘疱疹，有的甚至已被他抓破正渗着脓水，还有四肢末端多处皮肤红肿灼热并已化脓，这次他真的是病了，并且病得很严重，病得非住院不可。

　　感染！皮肤感染！软组织感染！甚至合并有其他脏器的感染！我头脑中立马闪现出这些词语。作为肾病综合征最常见的并发症，其发生与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗均有关，常见的发生部位有呼吸道、泌尿道及皮肤，并且它是导致肾综复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至会造成患者死亡。

　　抽血结果出来了，血象并不高，但降钙素原却没有说谎。此时此刻，他的Ccr484、eGFR48白蛋白不低，其他指标也未见明显异常。为其交代病情时，患者焦虑不安地反复询问我：“医生，我还有治吗？”

　　站在病情的角度，我不理解他为何如此焦虑，目前的病情尚在可控范围之内，肾功能并未发生进一步恶化，如果积极配合治疗的话，这次的皮肤感染应该会很快得到控制；站在家庭的角度，我理解他为何如此焦虑，老伴也病了，女儿又要生了，在进一步的交谈中我还得知其兄长身体“常年不好”，剩下的一个妹妹还要照顾癌症晚期的妹夫，孤苦伶仃，不知何时是头。

　　为了尽可能地安抚患者，打消他的焦虑，我连忙地回答：“有的治，有的治。”因为在我脑海中时刻记得这样一句话，“偶尔治愈，有时帮助，经常安慰”。

　　但，有种不详之感却继续在我心头蔓延……

　　接下来就是该如何治疗的问题了，既然已经明确这名患者为感染，那么抗生素则是必选之品，血培养出来之前，在上级的指导下，为其用上了广谱抗生素。

　　明确局部皮肤的感染灶、彻底清除坏死组织才是治疗的关键所在，于是每天在局麻下清创消毒、去除坏死组织，成了患者在住院一周内接受的治疗日常，也成了他眼中的噩梦：这实在太痛了，哪怕用镊子轻轻触碰他一下，他都会哇哇大叫！

　　在持续抗感染、反复清创消毒、加强营养及对症处理之后，不到两周的时间，患者的病情有所好转，身上的皮疹也结痂了，四肢末端的皮肤感染貌似也控制了，精神比之前爽朗了很多……

　　这看似平静的时刻，背后却波涛暗涌，现在我想起来，都感觉凉风刺背。

　　这个孤苦伶仃而无法得到家属照顾的患者，则成了病房里其他患者及家属茶余饭后的话料——“他手脚都包上了纱布却还要每天洗澡，每天洗衣”、“有时他整个上午都要打针，连中午饭都没人买给他吃”、“这个人怪可怜的，真造孽”、“他默默不语，很少与人交流”……有时我们发现了会给他买一两次午餐，但仅仅是少数的几次，因为我们往往连自己的午餐都顾不上吃。

　　“你必须联系一个家属在这里照顾你！”在查房时我多次跟他交代，尽管谁心里都清楚这是“多余”的一句话，尽管各种医学文书都已签字，但为了避免潜在的隐患和纠纷，我还是要破口说出来，因为这里是医院，一个从来就不会平静的地方，一个永远存在矛盾、充满话题的地方。

　　“你可以请个人来照顾一下。”我不假思索地补充道。

　　“哪还有钱来请人……”他低声说道，语气中全是无奈。钱，对他来说同样也是个致命的东西，微薄的薪金，漫长的病程，处于挣扎中的家庭很可能已将他压垮，他似乎正在绝望中逃避。

　　我不得不给他的兄长和唯一的女儿打了电话，电话那头他们“态度和蔼、心平气和”地对我表达了感谢和歉意，以及他们的愿景。

　　感谢的是医生对患者的关心，歉意的是他们始终都抽不出来一个人来照顾患者，最后的愿景是希望我这个小医生能有大担当，能给予他们最大的理解和对病人最大的关怀。

　　每次我都很难堪地挂断对方的电话，因为我面对这样两难的处境不知所措，所能做的只有尽自己最大的努力来防止事情变得更坏，但风暴依旧以迅雷不及掩耳之势消然而至，最终，该来的还是来了！

　　很快，患者四肢末端的原发病灶再次感染了，他眼中的“噩梦”也再次来临，但这次的噩梦已不再是梦，而已转变成了残酷的现实。在给他清创消毒过程中，我发现不管当天给他的坏死组织清创得多么彻底，第二天依旧是“脓腔满满”，根本不见好转，而且我清创的部位也越来越深，都快到达深筋膜了。

　　这样反复清创不到一周时间，患者的身体已越发虚弱，而且他已经出现了之前并没有出现过的症状——寒战高热交替出现、心慌气促阵发发作、血压时高时低，感染也仍在继续，可怕的是当前的治疗却近乎失效了。

　　在得知患者的血培养结果和复查的血生化结果后，我顿时愕然失色，耐甲金葡，降钙素原高达一百多，肾功能急剧恶化，已经发展为脓毒血症了，令我疑惑的问题来了，是什么让他的病情恶化得如此之快？此时我头脑中毫无思绪，心中焦虑不安，一时间竟不知所措。

　　我硬着头皮挨个给家属打电话，告知患者病情的严重性及探讨下一步治疗的打算，然而除了患者唯一的女儿表示要积极治疗并尽快赶来之外，其兄妹的态度简直比患者本人还要悲观、沮丧。

　　为了避免可能发生的医患纠纷，我至今还保留着与家属们的通话内容，因为我除了通过电话告知病情的严重性之外，还要在全院大会诊之后征得他们的同意——转上级医院，转本院ICU进一步治疗，还是另有打算？

　　患者女儿在电话那头的承诺与恳求，让人潸然泪下，此时此刻的她正在省城为即将出生的宝宝做最后一次检查，此时此刻的她是多么地想挽留住自己的父亲，让他见上一面自己的孩子。

　　但她自己见到他父亲时已是在ICU，患者全身包裹着纱布，插满了管子，传不了眼神，做不了手势。因为在那天早上，患者血压、血氧剧降，人烦躁不安，已是休克前期了，经过全力抢救平稳生命体征之后，在没有家属的情况下我们不得不将其转入了ICU以延续生命。

　　在之后的很长时间内，我陷入了深深的愧疚之中，患者的病情为何恶化得如此之快？这个疑问始终在我脑中盘旋。

　　在查阅了大量文献并综合患者的病史特点后，我将最大的“嫌疑犯”对准了这个病——急性坏死性筋膜炎。坏死性筋膜炎是软组织（包括皮肤、皮下组织、深筋膜）的坏死性感染，其特点是感染没有清晰边界，不能为周围的炎性组织所包裹，因此这种感染具有较大的侵袭性；晚期多继发急性肾功能衰竭和多脏器功能衰竭，报告死亡率为30%～40%；其发病机制是致病菌侵入后在局部大量繁殖并释放毒素，引起皮下浅深静脉炎症反应，导致血管和淋巴管内形成血栓，阻塞血液循环和淋巴回流，从而导致大面积皮下浅深筋膜坏死；病人同时伴有全身中毒症状。

　　在ICU，患者得到了系统的治疗与周密的护理，经过心肺支持、血液净化后，他的生命体征才得以平稳，更可贵的是其家属也陆陆续续地来到医院“东拼西凑”交了2万住院费。

　　患者女儿见到我时，曾信誓旦旦地对我说：“父亲的求生欲望很强，一定会好起来的！”我点了点头，没有直接回答她，此时此刻我能理解她的心情，谁不愿意自己的患者能好起来，谁不希望自己的父亲好起来？

　　但我知道，在医院梦不能做得太深，话不能讲得太满，因为梦深难醒，话满难圆。

　　果然在患者进入ICU不到一周的时间内，就转入了出院未归档的一列。ICU同事告诉我，他们不是转院了，是放弃了，其实那个患者还是很有希望的，但连续的CRRT和血浆置换很快花光了他们所凑齐的钱。

　　患者去世之前，他的家属们不停地在治与不治中徘徊，在生与死的选择中挣扎，最后他还是死了，死在了回家的救护车上……

　　原本生死不由人选，古训云“与善人共处，与能人共事，与亲人共度一生”，可在如此两难之境，他们将命运交给上天或许才是对所有人最好的解脱吧！

　　如此纠结，如此悲哀，如此难堪之事，这是我在行医生涯中第一次遇见，令我终生难忘！医路漫漫，步步惊心，愿同仁戒之，勉之！

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