患者术后肺栓塞死亡，连法医都不知道如何鉴定责任……

　　前段时间，有个当了法医的老同学急急忙忙的来校友群里征求医生们的意见，原因是他遇到了这样一个鉴定案例——

　　某男，出交通事故，撞成了右腿胫骨开放性骨折。虽然受了伤，但并无生命危险，送医之后进行了急诊手术治疗。术中表现一切正常。结果术后该患者发生肺栓塞，死了。尸检鉴定是骨折导致的脂肪栓塞。

　　他当时感到很为难，因为无法鉴定到底哪一方是这场死亡的主要责任人。

　　在他看来，肇事司机虽然撞伤了人，但本身只是撞成了右腿骨折，并未撞死人。

　　医院方面呢，也没有什么过错，毕竟脂肪栓塞属于可以预见但难以预防的并发症，而且肺部脂肪栓塞本就死亡率较高，抢救难度大。

　　这么说来，是谁都没责任吗？

　　他觉得，这也不对，毕竟人死了，家属要个说法也是人之常情。

　　遗憾的是，大家在群里七嘴八舌争论了一通，没能给出答案。最后这位老同学抱着再去问问其他人的想法下了线。

　　其实，因为受外伤（包括交通事故、斗殴、意外等原因）引发脂肪栓塞，导致伤者残疾或死亡的案例并不少见。

　　脂肪栓塞是创伤后尤其是长骨骨折或大面积软组织挫伤后的严重并发症。脂肪栓子的形成来源，目前主要有两种说法。

　　一种说法认为脂肪栓子是从损伤部位直接进入血流，如骨折所致脂肪栓塞主要由于骨折处髓腔内血肿压力大，骨髓被破坏，这使得脂肪酸进入破裂的静脉管内，而引起脂肪栓塞。同样的原理，这种理论认为，大面积软组织碾挫伤或烧伤引起的脂肪栓塞，栓子的来源主要是皮下脂肪组织内的脂肪。

　　但是另一种说法则认为脂肪栓塞并不完全来源于损伤部位和组织。这种说法认为，人在创伤及疾病等应激状态下儿茶酚胺大量分泌，过多动员脂肪储备，增高血脂，形成过多的乳糜微粒，互相融合，形成脂肪滴，最终引发栓塞。

　　据统计，脂肪栓塞综合征最常见的累及器官是肺部和脑，临床可分为肺型、脑型和混合型。

　　图中A为肺组织标本切片，B为脑组织标本切片。可见肺和脑小血管腔内的脂滴空泡。

　　查阅相关法医学档案可知，外伤引发脂肪栓塞的案例当中，医院最终被认定为责任人的还是极少的。这一点，《医学界》咨询了上海某三甲医院骨科医师之后，也得到了同样的回答。

　　那么，一般来说这些案例到底怎么认定责任人的呢？虽然具体案例需要具体分析，不过下面两个病例的责任认定算是一种常见思路——

　　案例一

　　中南地区某15岁中学生，男，被他人推搡在地，伤及左小腿，诊断为左胫骨骨折，卧床治疗八天回家后，突然出现呼吸困难伴腹痛，送医后死亡。

　　最终尸检认为死因是肺动脉栓塞。

　　当地公安机关在相关文献中评价此案的情形时提到，肺栓塞虽然是自然死亡过程，但是一旦确定是他人外伤导致血栓形成，并且由栓子脱落引起肺栓塞，性质可以认定为他杀。在这一案例中，公安机关认为应该追究推人者过失致人死亡的刑事责任。

　　案例二

　　南部地区某摩托车交通事故中，某伤者因右腿骨粉碎性骨折送医，后由于肺部脂肪栓塞死亡。

　　当地法院在相关分析中认为，虽然摩托车司机并未直接造成伤者死亡，但是没有其交通肇事行为在先，就不会出现骨折，也就不会出现栓塞，也就不会导致死亡。因此认定肇事司机的行为与伤者死亡存在因果关系。

　　虽然一般来说，认定责任人不会是医院方面，但在少数情况下也会出现开头案例中的犹豫不决……

　　那么，大家怎么看呢？你们在临床上遇到过这种案例吗？

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