揭秘台湾错误移植艾滋病患者器官医疗事故始末

　　8月23日，38岁的邱志明（化名），趁全家人外出旅行时，突然从新竹自家的高楼坠下，被送往医院急救，隔日被宣告不治。

　　在儿子被医生宣告死亡的那一刻，邱的母亲流着眼泪，作出了一个艰难的决定：她拨通了台湾大学附属医院（以下简称台大医院）新竹分院的电话，表示愿意将儿子的器官捐给需要器官移植的重大伤病患者。

　　在台湾，每年约有1800名病患苦苦等待器官移植的机会，但是能够顺利完成移植手术的幸运儿，只有200人左右。如果顺利，邱志明的器官，将会救治五个病患的生命。

　　“我们家突然少了一个儿子，如果能够捐出器官，让别的家庭不会有人离开，也等于儿子重生了……”邱妈妈的这番善意，没想到会因为器官移植过程中一次致命的疏忽，让这些等待新生的病患再一次被拉入地狱。

　　仓促的器官移植

　　8月24日当天，台湾最好的医院—台大医院的器官移植小组迅速赶到新竹展开检验手续。依照台湾“卫生署”制定的“器官移植前置作业流程”，必须在4个小时内进行两次脑死判定，才能开始进行摘除器官的手术。

　　当邱志明第一次被宣判脑死之际，移植小组即刻抽出了他的血液，火速从新竹送回台北的台大医院，进行“七大类八项检查”，包括B型肝炎病毒抗原、抗体、C型肝炎病毒抗体、梅毒、艾滋病、巨细胞病毒、EB病毒、弓浆虫抗体。

　　在邱的血液被送往台北检查的同时，工作人员也忙于将死者的人类组织抗原与等待器官捐赠者进行比对，以便争取时效，进行器官移植手术。

　　第二次，在邱志明脑死亡被判定之后，台大医院的检验结果也出炉。

　　“血液检测艾滋病的结果是reactive(阳性)”，台大医院的医检师在第一时间拨打电话，向台大医院器官捐赠移植小组的协调师回报结果，但协调师记录下来的却是“non-reactive(阴性)”。除了口头告知外，医检师还依照器官捐赠的标准作业流程(SOP)，将检验报告以电子文档的方式，传送给台大医院负责器官移植的团队。

　　依照“器官移植前置作业流程”的规定，器官移植团队必须在收到报告确认结果之后，才能着手进行移植手术。

　　但是，移植团队等不及二次确认了，此时有五位病患已等待器官多时。其中，一位50多岁男子，因为肺部纤维化无法呼吸，在家使用氧气辅助治疗，一等就是一年多。

　　台大医院向新竹南门医院借来场地，在手术室里，邱志明的肝脏、双肾、肺和心脏陆续被摘取下来，肝、肺和双肾被送到台大医院，那里有4名病患；他的心脏则被送到了台南成大医院，让一名等待换心的女性重获新生。

　　8月24日晚上，台大医院胸腔外科医师徐绍勋、外科医师蔡孟昆、外科医师胡瑞恒这三位器官移植的名医，分别接到了通知，在第一时间赶赴医院。

　　在肾脏移植手术中，台大医生不慎被死者肾脏渗流出的体液喷到了眼睛和眼镜，护理人员为医师抹掉血水之后，还是持续进行手术，一刻不敢懈怠。

　　在南台湾的成大医院，未婚女性小兰已经被施行麻醉，躺在手术室中。她正满心期待着在完成换心手术之后，可以健康地走出医院，和心爱的男朋友一起步入红毯。

　　这一场手术进行得很顺利，成大医院的主刀医师正站在手术室里，任凭不断溢出的手术灌流液混合着艾滋感染者的血水泼溅，染红了下半身，甚至还浸湿了内裤，另一位医师的袜子也被血水沾湿了，依旧专心地替小兰装入那颗刚摘下的新鲜心脏。

　　从8月24日晚上到25日清晨，台大和成大医院顺利为5名病患完成手术。在这一段超过24个小时的“勘误空窗期”过程中，器捐中心电脑里登录艾滋阴性反应的错误资料，始终没有被发现并及时更正。

　　期待成为新嫁娘的小兰，以及难得盼到肝脏、肾脏、肺的4位器官受赠者，都在庆幸自己绝处逢生。但是，接下来他们要经历的，却是由死转生，再生入死的恐惧煎熬。

　　骇人的真相

　　8月26 日，台大医院赫然发现，医检师报告的电子文档上，死者邱志明的艾滋呈现阳性反应！台大医院立刻通知成大医院。

　　在成大医院，公共事务室主任洪崇杰回忆说，“当小兰的家属正在为顺利完成换心手术欣喜的时候，突然被告知被移植的是艾滋感染者的心脏，惊呼一声‘怎么会这样？’之后，当场痛哭。”而其余4名接受器官移植病患的家属也极度震惊。

　　8月27日，台大医院终于将此事向台湾“卫生署”通报。当晚7点，台大医院召开临时记者会，发言人谭庆鼎神色凝重地站在麦克风前，缓缓说着：“对于病友及家属造成的担忧跟痛苦，我们觉得非常遗憾，我们会负起我们应有的责任”。

　　根据记者会上的说法，一连串的致命失误，既包括医检师和移植团队的协调师电话沟通时，协调师错把“reactive(阳性)”听成“non-reactive(阴性)”，也因为移植团队在手术前没有进行二度确认。

　　而成大医院则在震惊之余强调：“我们到‘卫生署’的器官捐赠中心做二度确认时，发现台大医院登录在器捐中心资料显示，捐赠者是‘艾滋阴性’反应。”

　　“此一事件之发生，肇因于检验结果之确认流程，人员并未确实执行确核，因此导致误差，误将感染人类免疫缺乏病毒之器官用于移植，本院会确实检讨整个过程，并且向主管机关提交完整报告。”台大医院在8月27日记者会后，只发出了271字的新闻稿，对外界解释这一起错综复杂的误植艾滋器官丑闻。

　　“台大医院闯大祸，误移植艾滋器官”、“台大疏失，5人误移植艾滋器官”，在8月28日当天，台湾各大平面媒体的头版新闻，都是台大医院误植艾滋感染者器官的报道，部分媒体甚至冠以“遗爱人间变遗害人间”。

　　“如果我知道儿子得到艾滋，绝对不会同意器官捐赠，造成二度伤害……”邱的母亲在获知此事之后，几近崩溃。在邱家，邱志明曾向家人表白过自己是同志的身份，家人后来还接受了他的性倾向以及他的男友，但是邱家并不知道邱志明是一名艾滋感染者。

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