疫情下大火的互联网诊疗，医院要避免踩这些坑！

　　2020年初的疫情，裹挟着很多从未考虑过“网诊”的医生和患者，接触甚至亲自体验了“互联网诊疗”这一 “新生”事物。和传统“面诊”的医疗服务方式对比，互联网诊疗“不见面”的隔离优势，在这次疫情中成为受到各方青睐的关键，但需要注意的是，原先的医疗风险却没有消失，依旧存在。

　　互联网诊疗对医师的资质要求有哪些？取得医师执业资格就可以吗？如何对“网诊”患者实施知情同意？线上“复诊”和线上“咨询”在内容上有哪些重要区别？中医可否实施线上复诊？笔者就围绕这些大家关注的话题展开探讨。

　　一、 什么是互联网诊疗？

　　其实早在2018年7月17日，国卫医发[2018]25号，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局就印发了《关于印发互联网诊疗管理办法(试行)等3个文件的通知》等让互联网诊疗行为逐渐明朗、操作性渐强的法规。自此，医院介入互联网诊疗找到了越来越多的合法性依据和具体的操作性规范。

　　互联网诊疗与传统服务方式不同。简单、通俗地讲，它是指符合条件的医院，通过互联网等信息技术开展部分疾病的复诊等医疗服务，它属于“线上”诊疗，一端是医生，另一端是患者，不是在真实空间里的面对面的就医，医患“不见面”。

　　什么是互联网医院呢？简单地说，如果医院同时使用本院和外院医生开展互联网诊疗时，风险加大，所以必须设立互联网医院；若是既没有医院，也没有医生的第三方机构，想做网上诊疗，必须设立互联网医院。

　　因此，通俗地说，与传统诊疗相比，互联网诊疗“约等于”（先）线下面诊+（后）线上复诊（部分常见病、慢性病）这种医疗服务方式，当然还有家庭医生服务等其他方式。

　　二、运行互联网诊疗要关注哪些重点？

　　1、人员要求

　　依据《互联网诊疗管理办法（试行）》等政策的规定，我们要把握以下的几点，做好互联网诊疗中的人员设置和管理。开展互联网诊疗时，需要使用本医疗机构注册的医师，且需要是具有3年以上独立临床工作经验，并经其执业注册的医疗机构同意。

　　实践中是否包括多点执业的医师？我们没有看到禁止性的规定。另外，需要对医务人员进行电子实名认证。如使用本机构以外注册的医师，就需要开设互联网医院了，并且互联网医院需要为医师购买医疗责任保险。

　　2、机构准入

　　开展互联网诊疗的医疗机构，需要取得《医疗机构执业许可证》，且向其发证机关提出互联网诊疗活动的执业登记申请，并经审核合格，在《医疗机构执业许可证》副本服务方式中增加“互联网诊疗”。

　　另外需要注意的是，开展互联网功能诊疗时，应当与其实体医院诊疗科目相一致。

　　3、线上诊疗适用情形、条件

　　如前所述，互联网诊疗很大一部分内容，是做常见病、慢性病的线上复诊。当发现患者出现病情变化、需要医务人员亲自诊查时，医疗机构及其医务人员应当立即终止互联网诊疗活动，引导患者到实体医疗机构就诊。另外，不得对首诊患者开展互联网诊疗。

　　如果发现线上就诊的是首诊患者，我们医师能做的仅仅是“咨询”。线上咨询可做的有以下内容：相关健康知识介绍、部分风险告知、建议线下就诊等。线上咨询时不可做的有这些内容：诊断、出具治疗方案、开具处方等。

　　4、复诊中的法律风险与注意事项

　　有一个问题是，复诊时医师要诊什么？认什么？法规中没有进一步详细的规定。医师复诊中认可的是以往的检查结果，还是诊断呢？认可的是原来诊断的真实性（病历真实、诊疗真实发生过），还是诊断的正确性？

　　因为法规没有做出详细的规定，在此笔者有以下建议，供医师参考：复核以往所有辅助检查等，看是能否达到确诊的标准？目前病情是否符合前诊、是否稳定，或是否有可疑、有变化。如果可以确诊，病情稳定，则可以在线继续复诊和开具处方。

　　5、病历管理相关规则

　　因为法规有对互联网诊疗活动全程留痕、可追溯的要求，所以笔者建议：除了建立电子病历，在线诊疗时，不管是图文、语音、视频等问诊方式，都要保留相关图文资料、录音、录像和通话记录和视频等，因为它们实质上已成为病历的一部分内容。

　　从证据学角度，需要保留这些资料，以达到法规规定的全程留痕、可追溯的要求。

　　6、中医可否实施线上复诊

　　我们都知道传统中医面诊的重要内容，就是通过 “望闻问切、四诊合参”，来知病、识病、断病。那么中医能否实施互联网诊疗呢？

　　我们没有检索到法规的禁止性规定。毫无疑问，中医四诊合参中的“问诊”在网诊中也是可以实现的。那问诊内容之外望、闻、切呢，中医可以实现在线望、闻、切吗？2010年卫生部、国家中医药管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知中的要求：中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等。

　　所以有的医疗机构目前采用线上传送舌、面照能形式，实现望诊，同时在望诊中，着重告知患方舌面照的色差、图片辨别度等诊疗风险。中医闻诊和切诊，将来可能更多的要依赖可穿戴医疗设备等实现。

　　2014年国家卫生和计划生育委员会办公厅《关于印发远程医疗信息系统建设技术指南的通知》（国卫办规划发〔2014〕69号）中有关中医远程医疗的诊疗手段的描述，包括远程中医经络诊断、远程宏观微观舌像诊断、远程中医体质辩识等，可供中医互联网诊疗活动借鉴。

　　7、如何对“网诊”患者实施知情同意

　　《互联网医院管理办法（试行）》中规定：“互联网医院必须对患者进行风险提示，获得患者的知情同意”。

　　笔者建议互联网诊疗中，医师至少应当向患者说明服务内容、费用、网诊的风险，及常规诊疗中的其他告知项目，并征得患方同意。

　　三、违规开展互联网诊疗会面临哪些处理？

　　医疗机构开展互联网诊疗，需要在卫生行政部门登记后，在《医疗机构执业许可证》副本服务方式中增加“互联网诊疗”字样。但问题是，我们的《医疗机构执业许可证》副本这种制式文本当中，并无“服务方式”一项。

　　如果未经准许，医疗机构违规开展互联网诊疗活动，有可能依照《医疗机构管理条例》的规定处理。

　　具体包括由县级以上人民政府卫生行政部门予以警告、责令其改正，并可以根据情节处以3000元以下的罚款等处罚，情节严重的，还有可能被吊销《医疗机构执业许可证》。

　　如果是非医疗机构违规开展互联网诊疗活动的，则有可能按照非法行医的相关规定进行处理。

　　四、互联网诊疗可以开展哪些范围的服务？

　　《互联网诊疗管理办法（试行）》第2条规定：本办法所称互联网诊疗是指医疗机构利用在本机构注册的医师，通过互联网等信息技术开展部分常见病、慢性病复诊和“互联网＋”家庭医生签约服务。

　　可见，互联网诊疗中，医师应知应会的重点概念，或非常重要的三个关键词，分别为“常见病”、“慢性病”、“复诊”。这是互联网诊疗当中的“三颗明珠”，是医师执业中识别法律风险、避免法律纠纷的关键。

　　只有识别了这“三颗明珠”，并打磨好这三颗珠子，才能更好地了解互联网诊疗的运行规则，串好互联网诊疗这串珠子，使我们在执业轨道上顺利运行。那么从法律上看什么是常见病？什么是慢性病？什么是复诊呢？

　　1、常见病

　　很遗憾，我们没有检索到“常见病”的法律定义。仅仅在《2010国家中医药管理局新闻办公室关于组建中医药文化科普巡讲团事宜的通知》中见到了一些不完全的列举，内容如下：常见病、多发病的中医药预防与保健。

　　常见病、多发病的预防及就医指导：如伤风、中暑、咳嗽、中风、肥胖症、糖尿病、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性胃炎、功能性消化不良、更年期综合征、骨质疏松、支气管哮喘、痛风、亚健康状态的干预等等。

　　另外，2014安徽省卫生计生委办公室印发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》的附件：《门、急诊不需要输液治疗的常见病多发病》中，一口气列举了内、外、妇、儿四类共53种常见疾病名称，可谓供参考的例举。

　　2、慢性病

　　百度上可检索到的慢性病的概念为，病理变化缓慢或不能在短时期内治好的病症。法条检索时见到如下诸多内容：如，2017《国务院办公厅关于印发中国防治慢性病中长期规划(2017—2025年)的通知》中将其列举为：本规划所称慢性病，主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病和口腔疾病，以及内分泌、肾脏、骨骼、神经等疾病；又如，2011年民政部关于印发《带病回乡常见慢性病范围(试行)》的通知中将其定义为：慢性病不是指某种疾病，而是对起病隐匿，病程长且迁延不愈，病因复杂，需长期医疗服务，给生活和工作带来严重影响的一类疾病的总称，同时按系统，将其分为包括糖尿病等在内的消化系统、呼吸系统、循环系统、神经精神系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统和免疫、骨骼系统疾病、五官系统等9类、数百个慢性病的名称。

　　3、复诊

　　什么是复诊，是患者第2次及其以后的就诊吗？我们未检索到法规的定义。中国医师协会 2020年3月3日在其微信公众号上发布了《重大公共卫生事件（新冠肺炎）精神科互联网诊疗的专家建议》，上面提到的“复诊”的内容，可供我们参考：

　　“统一复诊定义标准” 

　　在互联网诊疗业务中，医生常常遇到在其他医疗机构诊疗过的患者。如将复诊严格界定为同一医院、同一科室、同一诊断，将大大降低病人获得服务的可及性和效率。由于政策中对于复诊患者的定义比较模糊，建议放宽同一医疗机构限定要求，可改为同级别及以上的医疗机构。医师在掌握患者病历资料，确定患者在同级别及以上的实体医疗机构明确诊断为某种或某几种常见病、慢性病后，可以针对相同诊断的疾病在线开具处方。同时，医联体、专科联盟等组织内可以建立病历互认机制。”

　　由此可见，上述文件建议，将线上“复诊”概念，由“同一医院、同一科室、同一诊断”范围内，扩大为：同级别及以上的实体医疗机构，同一或同几种常见病、慢性病的再次诊疗。

　　附：法规清单

　　古语说，授人以鱼不如授人以渔。因此笔者列举了开展互联网诊疗部分常用的法律法规和文件，供广大医师和其他法律工作者参考：

　　1、2018年国家卫生健康委员会、国家中医药管理局关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知；

　　2、2018年国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见；

　　3、2019年国家医疗保障局关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见；

　　4、2020年国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知；

　　5、2020年国家卫生健康委办公厅关于在疫情防控中做好互联网诊疗咨询服务工作的通知；

　　6、2020年国家医保局、国家卫生健康委关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网 ”医保服务的指导意见；

　　7、2020年中国医师协会重大公共卫生事件（新冠肺炎)精神科互联网诊疗的专家建议

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