新冠病毒院感控制难在哪里？专家总结了这6点

　　在2003年的非典死亡人数中，有1/3 是战斗在第一线的医护人员。新型冠状病毒来袭，我们应该如何做好院感防控，避免这样的悲剧再次发生？

　　2月2日，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）呼吸与危重症医学科黄怡教授在中华医学会呼吸病学分会和中国医师协会呼吸医师分会共同主办、《呼吸界》承办的「阻击新冠权威在线」中对这些问题进行了分享。

　　1 医用防护用具表层防水很关键！

　　新型冠状病毒爆发后，医护人员的防护用品不足成为公众关注热点，各方热心人士纷纷捐献。然而在调配的过程中也发现了一些不适合医用的口罩。

　　什么样的口罩才能够达到医用防护级别？首先它的表层一定要防水，因为新型冠状病毒可以通过飞沫传播，而防雾霾防粉尘类口罩的表层防水功能比较差；其次，口罩需要具有过滤功能且有密封性能。这类防水防渗透的原则也适用于防护服。

　　1月底，国家卫健委发布的《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护用品使用范围指引（试行）》就对常用防护用具的对应使用范围、注意事项进行了细致的规定。

　　在院感防控中，医护人员要克服两种心态：

　　第一种就是极度恐慌，过度紧张。在防护用品本就不足的情况下，无谓消耗一些防护用品；

　　第二种就是麻痹心态。要定期更换口罩，特别是有明显污渍、血渍或者操作气道、吸痰、做气管切开时，一旦有分泌物吸附在口罩外面要及时更换，即使物资很缺乏，也要坚持，因为医护人员的安全还是第一位的。

　　此外，严禁医护人员在穿戴好防护服的状态下离开工作区域。由于很多医护人员比较年轻，没有经历过严格的传染疾病培训，临时仓促上阵特别容易犯一些低级错误。因此，推荐有经验的护士等做全程督导，及时纠正错误。

　　2 新冠病毒院感控制难在哪里？

　　黄怡教授把它归结为3难3大：

　　3难

　　①病毒传播途径越来越多，防控难

　　最早的时候，我们知道病毒是飞沫传播、接触传播，慢慢地，我们知道飞沫里头小飞沫也可能传播，也就是空气传播。

　　而在2月1日，深圳市第三人民医院研究者在患者的粪便中检测出2019-nCoV核酸阳性，也就是粪口传播。这就造成防控难度进一步加大，需要我们防护做到位，就像当初西非抗击埃博拉一样，所有医护要求两层全覆盖，全身所有的皮肤粘膜都要全覆盖住。

　　②潜伏期长，临床表现多变，鉴别诊断难

　　新型冠状病毒很“妖娆”，不像SARS、流感感染以后潜伏期很短，发病快，它感染以后潜伏期很长，起病隐匿。

　　有些患者一开始甚至连发热、咳嗽都没有就直接气急了，一周之后就直接变成重症，此外还有消化等其他系统表现，具有迷惑性。

　　③流行病史问诊难

　　说到传染病一定要关心流行病史，但我们也会发现在国家诊治规范中，流行病史的范围越来越大。一开始很简单，只要问：是不是武汉来的？慢慢扩展到是不是湖北来的？再后来又扩展到甚至问不出患者是否有明确接触史。

　　当流行病史越来越难问，就越要刨根问底，包括家庭成员、宿舍舍友等。这就对一线医生的问诊技巧提出了更高要求。

　　这3大难点会造成一些潜伏期的感染者，或者是一些轻症患者被遗漏，而遗漏掉以后会在社会上造成播散。

　　3大

　　①非感染、呼吸专业的医护人员补充到一线工作人员量大

　　这次新冠病毒肺炎爆发以后，除了呼吸科、感染科的医护人员义无反顾的投入到一线的救治，还有大量的非感染、呼吸专业的医护人员参与到一线救治当中。但说实在的，综合性医院的呼吸科医生在平时应对这种呼吸道传播性疾病时，其实防控防护的能力并不是特别强，没有感染科的医生强。

　　而随着人力资源的匮乏，各家医院都在抽调人员前往支援武汉，一些非感染、非呼吸专业的医护人员补充到一线工作后其实对这个疾病认识和防控知识非常不足，而随着工作量、人员数量的越来越多，这可能是面临的一个新挑战。

　　②返程、复工潮压力山大

　　在国家的干预下，我们现在是处在一个相对静止的状态，人员没有大的流动。但随着春节长假的结束，大量返城复工潮开始，综合性医院也开始收治各种各样的病人。

　　那么，这里头会不会潜伏着一些感染者？甚至有没有潜伏一些“毒王”？这是我们非常担心的，一旦在医院里头传播开来是很大的一个问题，压力非常大。

　　③综合性医院收治呼吸道传染病的院感风险巨大

　　专科定点收治单位相对来讲重点关注病人管理即可，但综合性医院不可能把其他系统疾病患者通通排除在外。

　　现在大的综合性医院都是一些中央空调系统、密闭系统，包括转运病人也都是通过电梯。一旦漏诊收治了一个感染者，就可能院感爆发。关于院感爆发可能并不在发热门诊而是一些非重点关注科室这一点，武汉协和医院最早院感事件出现在神经科室就是一个很好的例子。

　　3 面临这些挑战困难，怎么办？

　　面临那么多挑战，医院感染控制应该采取哪些对策呢？黄怡教授指出，应对措施可以分为：人员（包括医护和患者）、硬件和流程三个方面。

　　在医护方面，尽量避免集中办公，通过公共交通异地返回的医护做好自我观察；对一线参与工作的医护和后勤员工都要反复进行培训，让其对疾病严重性、传染性、迷惑性充分认知；对一些口罩造成的压疮要及时处理，以防皮肤破损导致病毒感染。

　　在病人方面，减少不必要的有创操作和治疗，尽量减少输液。医院复工后非必要、非紧急手术尽量减少或停止。这一方面可以减少人流量，另一方面也可以节省一些防护用品。

　　在硬件方面，非感染病专科医院医护对一些传染病管理方面不是很熟悉，比如分区、通道，从洁到污、单向通行，这就可能造成医护跑错地方，没有在规定的地方做规定的操作，从而伤害自己危及同事。医院也要检查空调系统，收治病人时尽量找具有单独空调系统的病房，同时也要注意排污系统，防止粪口传播风险。

　　在流程方面，要做到有序管理。比如新冠病毒患者早期确诊靠的是CT，而超声影像医学科相对都是密闭的空间，也没法做开窗通风，这就需要做一些个性化的SOP调整；一些危重病人的会诊尽量选用一些现代化的远程会诊、云影像等来减少专家来回奔波；通过开视频会、微信等减少医护人员的聚集和暴露。

　　病人流程管理也很重要。第一要把病人分层管理做好，尽量减少病人的交叉，操作混乱；第二做好病人本身的防护和保护，传染病管理源头是最重要的；第三，轻症的病人同样具备传染性，不能和重症病人的防护区别对待。

　　此外，黄怡教授表示，在保留很好的应急急诊救治机制的前提下，口腔科、眼科、五官科等医生接触分泌物、接触气溶胶的概率还是非常高的。只要不是危及到生命的重症急症病人，对于这种科室建议将普通的门诊和手术尽量关掉。

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