新冠肺炎诊疗“上海方案”出炉，14大“硬核”亮点一睹为快！

　　新冠病毒是一种新出现的病毒，随着医学专家们在救治工作中不断积累的认知和经验，国家卫健委、军队前方专家组和一些地方救治专家组根据各自实践经验结合一些重要文献，先后因地制宜制定了相关诊疗方案（专家共识）——备受业内关注的《上海市2019冠状病毒病综合救治专家共识》（以下简称“上海方案”）也在《中华传染病杂志》上新鲜发布。

　　和国家卫健委版本相比，“上海方案”有多处不同程度的删改、增加，尤其是治疗方面，笔者从一名呼吸科临床医生的视角来谈谈其中的“硬核”亮点。

　　1、 格式最全

　　无论是指南、诊疗方案还是专家共识，注明作者和相应专业背景、作者通讯方式、利益相关申明、参考文献等内容让读者阅读时感觉更全面、更专业、更可靠。

　　国家卫健委目前发布的所有版本都没有公布作者的姓名及专业背景信息，也没有利益相关申明，也正因为这个原因，在网上引起了一些热议。

　　“上海方案”不仅注明了通讯作者和通讯方式，更是将18位执笔专家和12位咨询专家的姓名、专业、单位和科室全部公布，而且所有作者均声明不存在利益冲突，还罗列了所参考的文献。“上海方案”也成为了截止目前格式最全面、最规范的版本。

　　2、疾病名最“国际化”

　　关于新冠病毒引起疾病的命名在国内外一直存在很大争议。

　　鉴于此次疫情中很多轻症患者没有肺炎的表现，甚至有的患者只是没有任何症状的病毒携带者，而有些重症患者不仅有肺损害，还涉及心脏等多脏器，所以现有观点认为它是整体的一个病。世界卫生组织（WHO）于2020年2月11日将该病正式命名为“2019冠状病毒病（COVID-19）”，即不称为“肺炎”而称之为“病”。

　　“上海方案”在国内发布的所有方案中首次正式使用这一“国际化”命名，但在正文中几乎全部沿用国家卫健委的“新型冠状病毒肺炎”（新冠肺炎）名称。

　　看似矛盾，但在笔者看来并不矛盾，而且更贴切，更符合医学。

　　笔者认为，如果从新冠病毒感染引起的疾病角度来统一命名，称为“2019冠状病毒病”或“新型冠状病毒感染疾病”都可以，但目前方案中的诊断标准都针对肺部（呼吸系统）定义，命名上至少要带有“肺（部）”或者“呼吸”可能更贴切，因为命名与诊断标准需要吻合。

　　3、胸部影像学改变在病程时间轴上的表现描述最详尽

　　“上海方案”关于胸部影像学的描述是：早期CT检查表现为多发小斑片或磨玻璃影，其内纹理可呈网格索条状增粗影，以肺外带明显。数天后病灶增多，范围扩大，呈双肺广泛、多发磨玻璃影或浸润病灶，部分出现肺实变，常有支气管充气征，胸腔积液少见。少数患者进展迅速，在病程第7至10天，影像学变化达高峰。典型的“白肺”表现少见。进入恢复期后，病灶减少，范围缩小，渗出性病变吸收，部分出现纤维索条影，部分患者病灶可完全吸收。

　　相较于其他版本，“上海方案”对胸部影像学改变在病程时间轴上描述得最详尽，有助于临床医生进一步认识新冠肺炎的影像特点。

　　4、新增实验室检查内容

　　呼吸和重症专业医生日常处理感染患者时，乳酸、电解质紊乱、酸碱失衡等相关实验室检查往往能影响或帮助评估病情与预后，很遗憾，这些指标在其他诊疗方案中几乎没有提及。

　　然而，“上海方案”在实验室检查里新增了如果出现“出凝血指标异常，乳酸水平升高，外周血淋巴细胞和CD4+T淋巴细胞进行性减少，以及电解质紊乱、酸碱失衡等，以代谢性碱中毒多见。在病情进展阶段可出现炎症细胞因子（如IL-6、IL-8等）水平升高”，往往提示病情较严重，要更积极及时的干预治疗，以尽量避免病情恶化，利于患者向好转方向逆转。

　　5、新增普通型患者重症化的“早期预警”信号

　　“降低危重症率和病死率，提升治愈率”是救治总目标，但很多患者的症状表现并不很典型，因此，早期识别并积极采取干预措施，避免让轻型、普通型患者发展为重症是治疗的关键和难点。

　　上海在这次防控和救治工作中做得非常出色，近日确诊病例治愈率已达80%，避免了很多普通型患者向重型发展，这归功于强烈的“早期预警”意识。

　　“上海方案”指出：基于目前的临床研究表明，老年（年龄>65岁），伴有基础疾病，CD4+T淋巴细胞数<250/μl，血IL-6水平明显上升，2~3 d肺部影像学检查发现病灶明显进展>50%，乳酸脱氢酶（LDH）>2倍正常值上限，血乳酸≥3 mmol/L，代谢性碱中毒等均是重症化的早期预警指标，应加强普通型患者的早期预警，以避免其向重症进展。

　　轻型和普通型患者的治疗除了需要注意加强保证充分热量、内环境稳定、有效氧疗等一般支持治疗外，需密切观察患者病情变化。若病情出现显著进展并有转为重型风险时，建议采取综合措施阻止疾病进展为重型，可酌情谨慎使用低剂量短程糖皮质激素。

　　“上海方案”同时推荐这类患者可根据病情给予肝素抗凝、大剂量维生素C、大剂量广谱蛋白酶抑制剂、间断短时血液滤过等治疗。具体操作如下：

　　①低分子肝素1~2支/d，持续至患者D-二聚体水平恢复正常。一旦纤维蛋白降解产物（FDP）≥10 μg/mL和（或）D-二聚体≥5 μg/ml，则改用普通肝素抗凝。

　　②维生素C每天50~100 mg/kg，静脉滴注，持续使用时间以氧合指数显著改善为目标。

　　③如出现肺部病灶进展，推荐应用大剂量广谱蛋白酶抑制剂60~100万单位/d，持续至肺部影像学检查改善。

　　④一旦出现"细胞因子风暴"，建议采用间断短时血液滤过。

　　6、 明确“临床监测”细则

　　众所周知，动态观察病情是临床治疗的重要环节，但“观察内容是什么？如何观察？”等问题在其他方案中并不明晰，“上海方案”给出了指导意见。

　　①每天动态监测患者的临床表现、生命体征、出入液量、胃肠道功能和精神状态。

　　②对所有患者动态监测指末血氧饱和度。

　　对于重症及危重症患者，根据病情变化及时进行血气分析；血常规、电解质、CRP、降钙素原、LDH、凝血功能指标、血乳酸等，每2 d至少检测1次；肝功能、肾功能、ESR、IL-6、IL-8、淋巴细胞亚群，每3 d至少检测1次；胸部影像学检查，通常情况下每2 d检查1次。

　　③对于ARDS患者，建议常规行床旁心脏和肺的超声检查，观察其血管外肺水和心脏的参数。

　　④体外膜肺氧合（ECMO）患者监测参照ECMO的实施章节。

　　7、抗病毒药物的推荐有所不同

　　经过近1个月与新冠病毒“过招”后，上海专家组对患者治疗方案进行了“摸索+总结”发现：

　　①可试用硫酸羟氯喹或磷酸氯喹，但专家组表示，硫酸羟氯喹在体外研究中已经展示出了很好的抗新冠病毒活性，在临床上应用也起到了比较好的临床效果，且副作用少于磷酸氯喹。因此，相对于磷酸氯喹，更推荐硫酸羟氯喹。

　　②广谱抗病毒药物阿比多尔是有一些用处，可尝试应用。

　　③干扰素雾化吸入，首选干扰素κ。

　　④不建议同时使用3种或以上抗病毒药物。

　　⑤在病毒核酸转阴后应及时停用抗病毒药物。

　　⑥所有抗病毒治疗药物的疗效还有待于进一步的临床研究来评估。

　　卫健委方案推荐的洛匹那韦利托那韦片，上海专家组在早期使用过发现有些患者会出现腹泻等副作用，且阶段性总结显示，其对抗病毒的临床效果不明显，因此，在“上海方案”里不推荐这类药物。

　　卫健委在第五版和第6版新增的利巴韦林，因为副作用、有效性以及上海专家组很少应用该药等问题，“上海方案”并没有在抗病毒治疗小节中推荐，但在重危婴幼儿的治疗上中，建议“经验给予利巴韦林注射剂抗病毒治疗，15 mg/kg（2次/d），疗程不超过5 d”。

　　8、删减康复者血浆治疗指征，明确应用时机

　　关于康复者血浆治疗是近期的热门话题，较国家卫健委方案，“上海方案”在适应证上删除了“病情进展较快”，且补充提醒了治疗时机：起病14 d内予以输注可能疗效更好，在病程后期如持续检出病毒核酸，也可试用康复者恢复期血浆治疗。

　　9、细致阐述重症与危重症患者治疗方案

　　在“上海方案”中，对重症与危重症患者的脏器功能支持治疗部分非常细致，对临床实践具有手把手指导意义。

　　“上海方案”在循环功能的保护与维持、减轻肺间质炎症、肾脏功能的保护、肠道功能的保护、营养支持、细胞因子风暴的防治、镇静肌松与人工冬眠疗法、氧疗和呼吸支持、ECMO的实施等方面进行了详细阐述，包括如何用药、首选药物、剂量多少、应用的适应证和时机以及评估等。上海专家组在抢救重症与危重症患者过程中取得了“骄人战绩”，多例采用ECMO治疗的患者病灶得以好转、撤机、出院，也让这些指导意见更有说服力。

　　10、 糖皮质激素应用更加谨慎

　　对于备受关注与争议的糖皮质激素应用问题，上海专家组根据自身经验发现，新冠肺炎不同于以前的病毒性肺炎，患者应用激素后热度减退、炎症吸收，各项指标趋于正常。但新冠病毒肺炎患者用激素后，肺部影像变化不明显。患者使用激素后，可能会延长排毒时间。

　　“上海方案”对糖皮质激素的应用建议如下：

　　①影像学检查提示肺炎出现明显进展，静息未吸氧状态下患者SaO2≤93%或呼吸急促（呼吸频率≥30次/min）或氧合指数≤300 mmHg，特别是病情进展速度明显加快，面临插管风险时可加用糖皮质激素。

　　②患者在插管或ECMO支持可维持有效血氧浓度时，则建议迅速撤退糖皮质激素的使用。

　　③对于非重症患者使用甲泼尼龙，建议剂量控制在20~40 mg/d，重症患者控制在40~80 mg/d，疗程一般为3~6 d。

　　④可根据体质量酌量增减。

　　11、 免疫调节药物推荐胸腺肽而不是免疫球蛋白

　　上海对每例患者都采取精细化管理，即“一人一策”。除了常规治疗疾病以外，还关注了免疫功能的保护，涉及情绪、饮食和睡眠管理。

　　“上海方案”关于免疫调节药物的推荐意见是：

　　①每周2次皮下注射胸腺肽，对提高患者免疫功能、阻止病情重症化、缩短排毒时间有一定效果。

　　②由于缺乏特异性抗体，目前不支持大剂量使用静脉输注人免疫球蛋白治疗。但部分患者淋巴细胞水平低下，且有合并其他病毒感染的风险，可静脉输注人免疫球蛋白10 g/d，疗程为3~5 d。

　　12、 合并细菌、真菌感染的精准诊治

　　国家卫健委方案一直强调要避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物，但在临床实践中难免也会遇到合并细菌或真菌感染的患者，如何对其进行诊治，国家卫健委方案并未提及。

　　“上海方案”对这类患者经过如何进行评估、检查，应该如何选择药物进行精准治疗都进行了细致指导。

　　13、 中西医结合救治方案体现辨证施治的个体化理念

　　“上海方案”指出，中西医结合救治新型冠状病毒肺炎能提高协同疗效。对于成人患者，通过中医药辨证施治可改善病情，并针对不同临床分型和不同主要症状的患者，给出了该如何选药进行辨证施治的个体化方案。

　　14、出院标准更严格、严谨

　　国家卫健委试行第六版方案，关于解除隔离和出院标准是：

　　①体温恢复正常3 d以上；

　　②呼吸道症状明显好转；

　　③肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；

　　④连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔1 天）。

　　满足以上4条件者，可解除隔离出院。

　　“上海方案”在国家卫健委方案的基础上，特别强调胸部CT影像、粪便核酸检测和病程的时间，额外加上了2条：

　　⑤呼吸道标本核酸检测阴性后，粪便病原核酸检测也阴性；

　　⑥总病程超过2周。

　　在上海出院的所有患者中，专家组都进行了跟踪随访，到目前尚未发现一例出现出院后复检阳性的状况，说明这一出院标准有较高的可靠性和可行性。

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